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Trastorno límite de la Personalidad

John G. Gunderson (2001) (1), en su libro Trastorno Límite de la Personalidad. Guía Clínica, señala que de todos los trastornos de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad (TLP), es probablemente el más diagnosticado en la práctica clínica moderna. Afirma que los individuos con un trastorno límite de la personalidad representan aproximadamente el 2-3% de la población general, casi un 30% de todos los pacientes hospitalizados, y alrededor de un 15 % de todos los pacientes ambulatorios.

Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para denominar este trastorno, la denominación límite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en ésta y en otras ocasiones se ha propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorarte de la personalidad.

Según diferentes investigaciones se ha llegado a la conclusión, como el trastorno limite de la personalidad sería el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, así el mismo Kernberg habla de una estructura límite de la personalidad que sería la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite. En este sentido, es fundamental destacar que la principal atención de carácter terapéutico y social que ha ofrecido la Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de Personalidad (ALAI-TP), durante los años 2004-2006, se ha dirigido hacia una intervención específica con las personas diagnosticadas de Trastorno límite de la Personalidad, por su alta tasa de prevalencia en la población.

• Epidemiología: Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias.
• Manifestaciones clínicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Además de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaría, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicótico de presentación atípica y de corta duración.
• Diagnostico diferencial: La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos, en estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes.
• Curso y pronostico: El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.
• Tratamiento. Psicoterapia: Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudará a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorará la relación interpersonal. Finalmente, destaca también la terapia basada en la psicoeducación
• Farmacoterapia: En función de la sintomatología que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos.

Los criterios para el diagnóstico del Trastorno Límite de Personalidad, según el DSM-IV (2) (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), son los siguientes:

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
• Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
• Impulsividad en al menos dos áreas, que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)
• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días).
• Sentimientos crónicos de vacío.
• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
• Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Todas las personas presentamos, de una u otra manera, estas características. Sin embargo, deben ser de larga duración (años), persistentes, inflexibles e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno. Mason y Kreger (2003) (3) realizan una explicación más amplia de los criterios diagnósticos del DSM-IV.

CRITERIO 1:
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Las personas con TLP a menudo se sienten aislados, ansiosos, aterrados por el pensamiento de encontrarse solos. La gente que los apoya, que se preocupa, es vista como caras amables en medio de la multitud. Pero en el instante en que hacen algo que sugiere una marcha inminente, o hacen algo que el TLP interpreta como una señal de que están a punto de irse, le entra el pánico y reacciona de distintas maneras, desde estallidos de ira hasta suplicar a la persona que se quede. A veces la persona con TLP dirá de forma directa que tiene miedo de ser abandonada. Pero con la misma frecuencia, este miedo lo expresará de otras maneras, con ira, por ejemplo. Sentirse vulnerable y fuera de control puede ser una situación que provoque enfado.

CRITERIO 2:
Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación

Las personas con TLP buscan ayuda de los demás para que les proporcionen cosas que les son difíciles de obtener por sí mismos, tales como autoestima, aceptación, y un sentimiento de identidad para así poder llenar el sentimiento de vacío que hay dentro de ellos. Son hipervigilantes, buscando cualquier pista que demuestre que la persona a la que quieren, en realidad no las quiere y que está a punto de abandonarlas. Cuando sus temores parecen confirmarse, pueden presentar estallidos de ira, hacer acusaciones, llorar, buscar venganza, automutilarse o hacer cualquier cosa destructiva. Muchos TLPs fluctúan entre extremos de idealización y devaluación, llamados “pensamiento dicotómico”. Perciben a las otras personas como brujas malvadas o hadas madrinas, en función de si éstas satisfacen sus necesidades. Muestran dificultades para integrar los rasgos buenos y malos de una persona, la opinión sobre alguien suele basarse a menudo en la última interacción con esa persona.

CRITERIO 3 y 7:
Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
Sentimientos crónicos de vacío.

La difusión de la identidad es una característica que conduce a los sentimientos de vacío. La alteración de la identidad se refiere al sentido de no saber quiénes son. Las personas con TLP están llenas de imágenes contradictorias de ellas mismas que no pueden integrar. Comentan que se sienten vacíos por dentro, que no hay “nada en mí”, que son personas diferentes dependiendo de con quién estén. Un sentimiento de vacío interior que les convierte en dependiente de los demás para obtener pistas de cómo comportarse, qué pensar y cómo ser; mientras que el estar solos los deja sin un sentido de quiénes son o con el sentimiento de que no existen. Esto, en parte, explica los esfuerzos frenéticos e impulsivos que hacen estas personas para evitar la soledad, al igual que sus descripciones de pánico, aburrimiento crónico y disociación.

CRITERIO 4:
Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente autodañinas (Ej.: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)

La mayoría de las personas tienen capacidades variables para controlar los impulsos y retardar la gratificación inmediata. Son conscientes de las consecuencias a largo plazo. Pero algunas personas con TLP muestran dificultades en el control de impulsos. Pueden intentar llenar el vacío y crear una identidad para ellos mismos a través de conductas impulsivas como atracones de comida y vómitos, actividad sexual indiscriminada, compras compulsivas o abusos de sustancias. Dichas actividades dañinas pueden ser una manera de expresar rabia u odio a uno mismo.

CRITERIO 5:
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes

Según el DSM-IV alrededor del 8-10% de las personas con TLP se suicidan. Esto no incluye a aquellos que se involucran en comportamientos arriesgados que acaban en muerte, tales como abuso de sustancias y conducciones temerarias. El suicidio y otros componentes impulsivos o disfuncionales son vistos como soluciones para superar el tremendo e incontrolable dolor emocional.

Comportamiento de automutilación

La automutilación incluye cortarse, quemarse, romperse huesos, darse cabezazos, pincharse con agujas, arañarse la piel, tirarse del pelo y arrancarse las costras de las heridas, todos sin intención de suicidio. La autolesión es un mecanismo para solucionar el problema que los TLPs usan para liberarse o manejar el devastador dolor emocional, generalmente sentimientos de vergüenza, rabia, tristeza y abandono. La automutilación puede liberar los propios opiáceos del cuerpo, conocidos como beta-endorfinas. Estas sustancias químicas conducen a una sensación general de sentirse bien.
Las razones para automutilarse varían tremendamente e incluyen los siguientes:

• Para sentirse vivos, menos aturdidos y vacíos.
• Para sentirse más aturdidos.
• Por enfado hacia otras personas.
• Para castigarse a ellos mismos.
• Para demostrar de alguna manera que no son tan “malos” como piensan que son.
• Para aliviar la ansiedad o el estrés.
• Para sentir control sobre su dolor.
• Para volver a tener un sentido de realidad.
• Para sentirse “reales”
• Para buscar alivio al dolor emocional, frustración, y otros sentimientos negativos centrándose en el dolor físico.
• Para comunicar dolor emocional a los demás o para pedir ayuda.

CRITERIO 6:
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado anímico (p. ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad, o ansiedad, que suelen durar unas horas y sólo raras veces más de unos pocos días)

Las personas con TLP muestran dificultades en el control de su estado anímico y cómo afecta dicho estado a las relaciones con los demás. En cuestión de horas pueden mostrar desde una rabia intensa hasta depresión, de la depresión a la irritabilidad y de la irritabilidad a la ansiedad. Las personas allegadas encuentran esto impredecible.

CRITERIO 8:
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira

La ira de una persona con TLP es generalmente intensa, impredecible y no le afecta ningún razonamiento lógico. Otras personas, por el contrario, no son capaces de expresar su ira en absoluto, probablemente porque temen perder el control si muestran la más mínima. Sienten todas las emociones intensamente, no sólo la ira. Sin embargo, la ira es el sentimiento que normalmente causa los mayores problemas a la gente cercana a la personas con TLP

CRITERIO 9:
Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Las personas con TLP pueden disociar a diferentes grados para escapar de los sentimientos o situaciones dolorosas, se sienten irreales, extrañas, aturdidas o desconcertadas. Cuanto más estresante sea la situación mayor será la probabilidad de que la persona disocie. En casos extremos, pueden incluso perder todo contacto con la realidad por un corto período de tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Gunderson, J. (2002). Trastorno Límite de la Personalidad. Guía clínica. Barcelona, Ars Médica.

(2) Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª edición). (DSM-IV)

(3) Mason P. y Kreger, R. (2003) Deja de andar sobre cáscaras de huevo. Retoma el control ante el comportamiento de una persona con Trastorno Límite de Personalidad. Madrid, Pléyades