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Psicosis y Simbolismo

Esta mañana hemos tenido una de esas sesiones clínicas que dan para muchos comentarios tanto de tipo clínico como conceptual. Se trataba de un paciente de 43 años que se encontraba en observación y tratamiento debido a intentos repetidos de suicidio y a ser uno de esos pacientes “profesionalizados” que llevan muchas horas de psicoanálisis y que se conocen el dedillo la terminología psiquiátrica, las enfermedades mentales y toda la jerga que usamos nosotros los psiquiatras cuando hablamos de pacientes.

El caso es que el citado paciente que es muy culto e inteligente se definía a sí mismo como “soy un paranoico”, una cuestión dudosa pues nunca he conocido a ningún paranoico que se defina de este modo. Lo cierto es como caso clínico el paciente fue muy interesante y estaba muy bien estudiado cuando una residente de nuestro equipo nos ha presentado el caso. De él podemos saber hoy que -efectivamente- a lo largo de su vida ha presentado interpretaciones delirantes de tipo sensitivo-paranoide, “me miran, hablan de mi, divulgan mis secretos”, etc, pero también episodios depresivos con ideación delirante de ruina y autodevaluativa. Pero lo que más confundió a la residente son sus alucinaciones auditivas: voces que usualmente le critican en tercera persona o que le aseguran un futuro nada prometedor.

Pero el paciente además de presentar síntomas de las series paranoides, melancólicas, esquizofrénicas y episodios hipomaniacos ocasionales presenta rasgos de carácter de lo más diversos, obsesivo-compulsivos, limites y paranoides sin que cumpla criterios DSM claros para ninguno de ellos. Dicho de otro modo: el paciente es un compendio de psiquiatría y presenta una sopa de síntomas que no encajan en ninguna patología conocida, y al mismo tiempo encaja en cualquiera de ellas, sobre todo en ciertas categorías como ” trastorno esquizoafectivo” que vale tanto para un roto como para un descosido, así no es nada raro que pacientes así hayan sido etiquetados con todos los diagnósticos posibles de la psiquiatría si excluimos el retraso mental y las demencias. Pues el paciente además de todo esto es un homosexual en cierto modo egodistónico, abusa de drogas, cocaína, cannabis y heroína, si bien tampoco presenta criterios completos para ninguna adicción.

A veces vemos pacientes así, se trata de pacientes-paradigmáticos que ponen patas arriba cualquier sistema de clasificación y nos recuerdan la vieja idea griesingeriana de que a lo mejor la psicosis es un fenómeno unitario que va desplegándose en la vida de los sujetos con múltiples síntomas que dependen de otras muchas variables. El núcleo central de la psicosis estaría relacionado con una incapacidad de los sujetos en construir un mundo simbólico que habitar.

Y es por eso que dedicaré este post a explicar en qué consiste esto de “la capacidad simbólica de los hombres de hoy”. Empezaré por hablar del título de este post ¿qué significa un lugar en el mundo?
Naturalmente todos los cuerpos humanos como los cuerpos físicos ocupamos un lugar, de modo que cuando hablamos de “un lugar en el mundo” nos referimos a algo metafórico. ¿Qué queremos decir?

Queremos decir que pertenecemos a algo superior a nosotros mismos, una raza, una cultura, una etnia, un grupo social, un club de fútbol, una localidad, una religión, un campanario, una familia, unos parientes, una profesión, unas creencias, una clase social, un vecindario, una afición, etc. Todos nosotros estamos inmersos en ese tipo de estructuras y muchos de nosotros pertenecemos a más de una. La función de todos esos inventos humanos es operar como formas de sostén de nuestra identidad. Y es tan así que cuando nos preguntamos ¿quien soy yo? no sabemos decir otra cosa sino de dónde somos, cual nuestro apellido, cual nuestra profesión o etc. En este post hablé precisamente de cómo nuestra identidad se enrosca en esta clase de pseudofundamentos en los que es necesario creer si queremos mantener nuestra salud mental.

Se trata de una ficción pues en realidad nuestro verdadero Yo carece de fundamento, toda nuestra identidad es ficticia, pero es una ficción que conviene mantener si queremos seguir siendo cuerdos. Lo que es lo mismo que decir que no hay un verdadero Yo sino un Yo en relación con el mundo que nos circunda, un Yo que crece copiando conductas ajenas, rechazando y solapándose con otros yoes en perfomance. Nuestro Yo como decía Ortega no es ni de una ni de múltiples piezas, es circunstancial. Una circunstancia pegoteada a una memoria biográfica y adosada a un entorno social.
La mayor parte de las personas comunes pecan por exceso de pegamento, así decimos que mantienen excesivos apegos hacia sus ideas, causas, pensamientos, conductas, nostalgia de sus orígenes o adicción a ciertas conductas, carecen de la capacidad de relativizar este tipo de cosas. La gente común es sobre todo dependiente pues se adhiere a sus cosas bien conocidas como si fueran entidades objetivas indivisibles del propio Yo, de su propia identidad.

A los psicóticos lo que les pasa es todo lo contrario: son incapaces (por la razón que sea) de desplegar esa capacidad tan humana de separar significantes y significados, de entender que “un lugar en el mundo” puede ser el titulo memorable de una canción romántica pero que no está apelando a un lugar físico sino que representa una función.
Para los psicóticos ciertas funciones están vacías pues no han sido capaces de simbolizar que lo que hacemos en la vida, el lugar que ocupamos en el mundo no es ese sillón, ni aquella cama, sino que se conforma en relación a los demás, a nuestras creencias, nuestro entorno, así como el lugar que otros han diseñado para nosotros.

Un símbolo puede definirse como la representación de algo en su ausencia. Es así como conservamos ese algo que o bien perdimos o bien se ha alejado de nosotros los suficiente para que sea inalcanzable. O que simplemente no se encuentra físicamente próximo en este momento. Pero podemos tener noticia de ello o recuperarlo a través de nuestra capacidad de abstraer, recordar e imitar. Es así como adquirimos nuestra identidad: a través de la trampa de suponer -consensuar- que los símbolos son los objetos que pretendemos poseer y retener, guardar para nosotros mismos. Los símbolos se trasmiten a través de las palabras o del arte lo que dota al símbolo de otro giro decisivo en la ocultación de la cosa en sí pues, el símbolo -la letra- no solo no es la cosa en sí sino que además cuando lo transmitimos con palabras, la cosa ha quedado en nada. La frase “un lugar en el mundo” sólo es un conjunto de letras con sentido en el idioma español que remite a un topos, a una posición respecto de otros, pero esta segunda parte de la cuestión la sabemos precisamente porque ponemos a trabajar cierta parte de nuestra mente especializada en traducir símbolos a cosas en sí.

Tal y como podemos ver en el cuadro de Magritte, hay dos pipas, una que sobrevuela el cuadro, mientras que otra está en el encuadre que cierra el armazón del cuadro retratado. Una inscripción nos recuerda que “esto es no es una pipa”, pues efectivamente es algo que la simboliza, una imagen de la cosa en sí, mientras que la pipa que sobrevuela el cuadro es el absoluto, la Idea de la pipa, la abstracción y no precisa bastidor.

En realidad nuestro “lugar en el mundo” es algo más vago y difícil de definir que la pipa de Magritte, seguramente cada uno de nosotros pensaremos una cosa para apoyar a través de una imagen esa metáfora. Le sugiero que piense en lo que a usted mismo esta frase le trae a le mente, la casa familiar, la madre, el oficio de cada cual o ciertos recuerdos infantiles pueden emerger para avisarnos de cual es nuestro lugar en el mundo. Pero aunque no lo encuentre a la primera es seguro que usted tiene un lugar en el mundo, a lo mejor no es el que le hubiera gustado pero seguro que lo tiene y en exceso.

El psicótico es un sujeto atópico, un sujeto sin lugar, algo que puede verse bien en este caso debido a su capacidad de verbalización y a la buena alianza terapéutica que mantuvo con la psiquiatra responsable de su caso. Pasaré ahora a tratar de explicar por qué los psicóticos no pueden construir un mundo simbólico en el que habitar como más arriba sentencié.
Sentir que alguien tiene un lugar en el mundo es un significante esencial y que es independiente en cierto modo de nuestra voluntad: depende que haya un otro significativo que construye para nosotros ese nicho ecológico y lo urde con los materiales del cuidado, la seguridad y el cariño. Es como tener o no tener una cuna, no depende de nosotros: tiene que haber alguien que la construya, la compre y nos la sirva, de lo contrario igual podríamos dormir pero careceríamos de una cuna propia aunque la cuna en sí seguiría existiendo como abstracción. Pongo el ejemplo de la cuna por ser el que mas se asemeja a ese “lugar en el mundo” que otros tejen y destejen para nosotros desde su propio deseo.

No he dado datos acerca de la crianza y el entorno familiar de este paciente por falta de espacio pero bastará con dos frases entresacadas de su propio discurso, “mi padre era como un espectro, estaba allí pero no tenia voz”, y “mi madre era una paranoica que huía siempre de ciudad en ciudad quizá por un vago estremecimiento persecutorio”.
Y ya tenemos toda la ecuación explicativa del por qué este paciente carecía de un lugar en el mundo pues pertenecía a una familia patológica probablemente paranoide que no consiguió desplegar esos hilos que son necesarios para que el sujeto se enrede en ellos y configure a través de ese entramado una identidad “con lugar en el mundo”.

Pero para ser un psicótico no basta con tener una familia más o menos desastrosa, incluso diría que no es necesario. Pues para ser un psicótico es necesario haber hecho algo con esos significantes, con esas pipas que no son pipas. Y lo que el sujeto hizo es repudiar ciertos significantes, rechazarlos, no querer saber nada de ellos.

El repudio es un curioso y complejo mecanismo de defensa psicológico que no es exactamente la represión. De lo reprimido no se tiene noticia y es tipico de las neurosis, lo que se repudia sin embargo es algo que se sabe que está o estuvo ahi pero que se precintó inactivando la corriente semántica que debió irrumpir para mantener contacto entre unos contenidos mentales y otros. Es como un quiste mental que se encuentra aislado del resto del psiquismo, como una maleta abandonada en una estación cuyo propietario no se hizo nunca cargo de ella.

En realidad todos hacemos esto con aquellos significantes que nos son molestos, el repudio es un fenómeno universal, sólo que ciertos significantes son irrenunciables: tener un lugar en el mundo por ejemplo, vivir en la urdimbre que nos tejieron es inevitable, así como asumir el sexo que tenemos o asumir otro tipo de eventos de la vida por mucho que nos resulten conflictivos.

El lugar donde el paciente ha vuelto, la casa de sus padres es el lugar en el mundo que su madre tejió para él, un lugar enloquecedor. Es por eso que la locura precisa sobre todo, no tanto de medicaciones sino de espacios o entornos protectores donde la locura pueda ser explicitada. La vida de esta persona es una vida errática e impredecible tal y como fue su crianza. Se busca a sí mismo allí donde no está como la llave de Nasrudin y lo hace a través de un periplo sin fin sin ser capaz de echar raíces en ningún lugar, pues solo tiene ese lugar determinado por esas tejedoras de sueños que son las madres, el lugar del loco que busca formalizar a través de una búsqueda -en lo real- del espacio y del viaje. Busca fuera lo que quiere ocultar dentro.
Con este tipo de personas podemos hacer muchas cosas pero no podemos curarlos pues el estropicio mental que sigue a la incapacidad de desplegar las cadenas semánticas necesarias hace que cualquier tratamiento sensato sea de “acompañamiento??? y de contención. Se trata de propiciar prótesis humanas entrenadas para este fin.

El problema es que tampoco podrá tolerar la excesiva proximidad de su compañía (en este caso una entusiasta psiquiatra), pues en el fondo de su deseo existe ese ímpetu de no comprometerse con nadie ni con nada que caracteriza el deseo psicótico.
Una pipa que carece de bastidor..

Dr. Francisco Traver Torras
Jefe de Servicio de Salud Mental del Consorcio Hospitalario de Castellón

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