John G. Gunderson
(1), señala que las intervenciones psicoeducativas estructuradas
para las familias con un miembro límite han tenido buena acogida,
enfatizando, así mismo el carácter socioterapéutico
de las mismas, las cuales inciden principalmente en la adaptación
social del paciente.
Considera que las intervenciones familiares pare este tipo de pacientes
suelen iniciarse durante las crisis, y requieren educación y
el establecimiento de directrices. A menudo, dichas intervenciones tienen
lugar una vez realizado el diagnóstico y cuando el paciente límite
se encuentra en niveles de asistencia más restrictivos
(IV, hospitalización, o III, residencia u hospitalización
parcial). Estas primeras intervenciones familiares pueden hacer que
las interacciones resulten menos estresantes para la familia. Sin embargo,
las intervenciones más prolongadas suelen ser necesarias para
cambiar la manera que tiene la familia de comunicarse o relacionarse,
a través de su implicación en los objetivos terapéuticos
y adquisición de habilidades, y así, mejorar la comunicación
y disminuir las hostilidades hacia el miembro de la familia afectado
por un trastorno límite de la personalidad.
Las primeras fases del tratamiento familiar (fase 1 y fase 2), según
Gunderson, se encuentran destinadas a calmar la ansiedad de la familia
y al establecimiento de una alianza. Por su parte, las últimas
fases (fase 3 y fase 4) están dirigidas a tratar propiamente
a la familia, es decir, se pueden identificar como terapia.
A continuación, se describen, los principales puntos de intervención
que señala Gunderson, en las fases citadas:
Fase 1: REUNIONES INICIALES CON LA FAMILIA.
La identificación del problema, la psicoeducación y el
apoyo son los primeros pasos indispensables para conseguir que las personas
significativas para el paciente límite se conviertan en aliados.
· Identificación
del problema
El profesional debe preguntar directamente a los familiares qué
problemas les ha causado el miembro límite de la familia. Una
vez se han identificado los problemas, se puede informar a la familia
que la sobrecarga que supone esta situación se puede reducir
significativamente.
· Psicoeducación
La psicoeducación consiste en poner al corriente a los familiares
sobre el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad,
valorando con ellos los criterios diagnósticos y asegurándose
de que se han comprendido. Es importante, poder describir dicho trastorno
sin utilizar términos técnicos, dejando que los familiares
puedan llegar a sus propias conclusiones acerca de si el diagnóstico
es adecuado o no adecuado.
El autor, señala que en el proceso de la psicoeducación
es fundamental subrayar que los pacientes límite presentan déficit
o limitaciones que pueden, aunque lentamente, superarse. Estimular,
también a los familiares para que lean o consulten material educativo
indicado por el profesional, así como asignar lecturas (biblioterapia)
como trabajo para casa, que se comentará en la siguiente sesión.
· Apoyo
Un primer aspecto a señalar, según Gunderson, es que es
muy difícil establecer relaciones de ayuda con los pacientes
límite, tanto para los profesionales como para sus familiares.
Al respecto, son los profesionales, quiénes pueden ofrecer un
apoyo importante a las familias ayudándolas a reducir el sentimiento
de ser causantes de la enfermedad o su temor de que las consideren responsables.
Sin embargo, la psicoeducación que se utiliza para otros trastornos
que genera la impresión de que el entorno familiar no tiene nada
que ver con la enfermedad de sus hijos es engañosa.
Fase 2: ESTABLECIMIENTO DE UNA ALIANZA.
El establecimiento de una alianza con la familia sólo suele requerir
de unas cuantas sesiones iniciales, pero con frecuencia hacen falta
algunas más, especialmente por la culpa y las actitudes defensivas.
Gunderson, señala que las reuniones conjuntas están relativamente
contraindicadas hasta que la familia y el paciente han establecido de
forma independiente una alianza de tratamiento.
Las resistencias que pueden retrasar la formación de una alianza,
según el autor, son las relacionadas con el propio diagnóstico
y la perspectiva de una implicación mayor en el tratamiento.
· Resistencia
al diagnóstico
Algunos familiares reciben el diagnóstico límite con escepticismo,
insistiendo en que los problemas se explican mejor desde el punto de
vista evolutivo (adolescencia, problemas de autoridad, etc.) o son debidos
a un trastorno más obvio del Eje I, es decir, depresión,
trastornos de la conducta alimentaria o abuso de sustancias. En casos
muy poco frecuentes, las familias se niegan a aceptar el diagnóstico
porque saben que algo no funciona bien en el cerebro de su familiar
afectado.
Los profesionales pueden señalar que el diagnóstico de
TLP tiene un “valor añadido”: permite que las familias
entiendan por qué los problemas de desarrollo de los pacientes,
sus síntomas, incluso sus comportamientos ofensivos se han resistido
al tratamiento o es poco probable que remitan tan pronto como ellos
esperan. De esta manera, gradualmente, se contará con la colaboración
de la familia y lograrán que ésta acepte el diagnóstico.
· Resistencia
a implicarse en el tratamiento
En ocasiones resulta difícil implicar a los progenitores que
han cometido abusos o que en ese momento abusan de sustancias. En ambas
circunstancias, la implicación pone en peligro su deseo de mantener
la negación o evitar la vergüenza. La persistencia por parte
del progenitor interesado puede conseguir que el progenitor hostil y
resistente se acabe implicando, pero normalmente la situación
queda en tablas. Puesto que el progenitor dispuesto a colaborar en la
terapia muy pocas veces quiere arriesgar su matrimonio, normalmente
acaba abandonando o está demasiado afectado por los conflictos
como para favorecer la obtención de buenos resultado en las intervenciones
familiares. Gunderson, continúa señalando que las separaciones
matrimoniales pueden ser la causa de que uno o ambos progenitores se
impliquen más en la terapia o dediquen una mayor atención
a cuidar de su hijo afectado.
Tres señales que indican que la familia está preparada
para implicarse en la terapia familiar:
a) La aceptación del diagnóstico,
o al menos de su posibilidad.
b) El hecho de resignarse a que la enfermedad
evolucione a largo plazo.
c) El deseo de recibir ayuda en cuanto
a la manera que tiene de relacionarse con el familiar afectado.
Fase 3: TERAPIA FAMILIAR PSICOEDUCATIVA.
Gunderson, indica que los objetivos de la intervención psicoeducativa
en esta fase son mejorar la comunicación de la familia, reducir
las hostilidades y disminuir la sobrecarga.
Señala que las terapias familiares psicoeducativas se pueden
llevar a cabo con una sola familia o con un grupo multifamiliar.
· Intervenciones
unifamiliares
Las intervenciones unifamiliares suelen resultar más viables
para los profesionales y más cómodas para la familia.
Las reuniones conjuntas no están recomendadas, al igual que ocurre
en las dos primeras fases. Gunderson indica que el entrenamiento en
control parental (ECP), desarrollado por Patterson (1982, 1992) (2)
para el tratamiento del trastorno disociativo, es un claro ejemplo.
Este entrenamiento se basa en la idea de que las interacciones paterno-filiales
pueden provocar inadvertidamente conductas airadas y autodestructivas
a través de refuerzos poco meditados y de castigos poco eficaces
o inconsisntentes (ver ejemplo en la referencia bibliográfica).
· Adaptaciones
para el grupo multifamiliar
La intervención psicoeducativa con varias familias al mismo tiempo
tiene ventajas, ya que comentando sus problemas con familias que se
encuentran en situación de bloqueo similar, y a menudo igual
de solas, los participantes pueden contar con un sistema de apoyo social
muy sólido.
Gunderson, señala que las reuniones se deben llevar a cabo cada
dos semanas y con una duración de una hora y media. Un número
de entre cuatro y seis familias es el ideal para poder prestar una atención
adecuada a cada una de ellas. Las conversaciones sociales al principio
y al final de las reuniones les dan un carácter informal. La
elaboración de agendas estructuradas para las reuniones ayudan
a que estén más orientadas a la tarea. Los grupos comienzan
a presentar cambios una vez transcurridos 3 meses.
· Tres etapas
de la terapia familiar psicoeducativa
Las etapas descritas a continuación, desarrolladas por Gunderson,
son aplicables a las intervenciones psicoeducativas unifamiliares o
multifamiliares.
Etapa inicial
Se lleva a cabo una intervención más intensiva (cada semana,
si es posible, durante aproximadamente 2 meses) y el terapeuta desempeña
un papel directivo y didáctico más activo. La inmensa
mayoría de las familias que inician terapia son hipersensibles,
en lugar de insensibles, a los sentimientos de tristeza e ira o a los
signos de conflicto
Se proporcionan pautas para la familia (ver tabla 9-3 en la referencia
bibliográfica). En cada sesión de grupo, los coordinadores
hacen referencia constante a dichas pautas durante la discusión.
El objetivo, más allá de la aplicación de la pautas
al pie de la letra, es conseguir que los familiares se paren y piensen
antes de reaccionar.
Una de las pautas más citadas es la relacionada con los actos
autolesivos. Esta pauta puede generar cambios inmediatos en la respuesta
de la familia al aliviar a sus miembros y disminuir tanto las ocasiones
como la necesidad de escindirse o de obtener beneficios secundarios,
así como el uso de servicios de urgencias u hospitalarios. Otra
pauta que puede proporcionar beneficios inmediatos es la que tiene que
ver con la escisión de los papeles parentales.
Se dispone de ejercicios que pueden empezar a modificar los patrones
de interacción habituales con el familiar afectado:
A) Habilidades básicas del condicionamiento
de la conducta.
B) Ejercicios de comunicación y confrontación.
C) Ejercicios de manejo de las críticas.
D) Ejercicios de atribución.
Etapa intermedia.
La frecuencia de las reuniones se reduce a una sesión cada 2
semanas. En este punto se puede iniciar las reuniones conjuntas con
el familiar afectado, partiendo de la premisa de que los familiares
presentan suficiente distanciamiento, apoyo, humildad y comprensión
como para no responder a las oportunidades de discutir que se presentarán.
La estructura de las reuniones permite abordar de una forma más
exclusiva en esta fase la resolución de problemas. Gunderson
indica que cabe esperar que las familias describan una situación
reciente con la idea de que otros miembros de la familia y el terapeuta
ofrezcan sugerencias sobre cómo responder. De nuevo, el terapeuta
alienta a la familia para que tenga en cuenta las pautas establecidas
y señala que el cambio no es fácil para nadie.
Etapa final
Los datos obtenidos por Gunderson muestran que en esta fase la familia
funciona mejor. Las reuniones conjuntas con el familiar enfermo se han
vuelto más cómodas y menos hostiles. Que dicho familiar
sepa que su familia está tratando de cambiar, incluso si éste
fracasa, resulta de gran ayuda.
El papel del terapeuta muy pocas veces es directivo. Los beneficios
logrados en esta fase (tras aproximadamente 1 año) pueden conducir
a la finalización de la terapia. Algunas veces en este momento
es cuando se comunican sentimientos emotivos de culpa o ira hacia el
miembro límite de la familia.
El terapeuta estimula a las familias para que sigan utilizando las habilidades
adquiridas o acudan a otras reuniones psicoeducativas o grupos de autoayuda.
Fase 4: TERAPIA FAMILIAR PSICODINÁMICA.
Gunderson, recomienda utilizar la terapia familiar psicodinámica
sólo en casos muy seleccionados, en los que se ha podido determinar
que la familia está preparada al haber finalizado las intervenciones
menos exigentes de las fases anteriores y se requiere de la participación
activa del paciente.
La duración de la terapia familiar psicodinámica no está
estipulada. La terapia con las familias que tienen una persona diagnosticada
de trastorno límite de la personalidad consiste en tratar de:
1. Potenciar la proximidad de la familia
mediante la expresión mutua de sentimientos.
2. Potenciar el entendimiento mutuo a
través de las revelaciones personales y el reconocimiento y aceptación
de las diferencias individuales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Gunderson, J. (2002). Trastorno Límite
de la Personalidad. Guía Clínica. Barcelona, Ars Médica.
(2) Patterson GR: Coercive Family Process. Eugene,
OR, Castalia publishing, 1982.
Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ: Antisocial Boys. Eugene, OR, Castalia
publishing, 1992.
