Entrenamiento de las Habilidades Sociales en Personas con Diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad.
Eva Mateo Ciurana.
Psicóloga ALAI-TP.
A diario las personas generamos expectativas y sufrimos frustraciones o impactos estresantes que nos generan alteraciones emocionales, pero dependerá de los recursos personales de cada uno para afrontar esas situaciones, las conductas de reacción que presenten ante las mismas. Éstas podrán ser adaptativas y funcionales, o bien conductas inadaptadas que fomentan la desestabilización emocional.
Las personas que presentan este tipo de respuestas ante la frustración claramente inadaptativas, sufren una interferencia considerable en su vida social, laboral, familiar y afectiva. Las personas diagnosticadas de Trastorno Límite de la Personalidad padecen de esta inestabilidad emocional grave. Se caracterizan, entre otras cosas, por un pensamiento dicotómico que les hace evaluar sus experiencias en términos mutuamente excluyentes, lo que influirá en los esquemas cognitivos que determinan su percepción y su relación con el mundo y con ellos mismos, de forma rígida y radical.
Estos patrones de pensamiento y de comportamiento conducen a limitaciones graves en todas las áreas de la persona, conducen a una dificultad en el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento ante situaciones cotidianas, y también a un aumento del malestar subjetivo.
Las personas que cumplen los criterios para el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad aumentan cada día más. Está claro que sólo el tratamiento farmacológico no es efectivo a la hora de valorar la mejoría general, y que es necesaria alguna forma de tratamiento psicosocial. Ya que las principales características de estas personas son su inestabilidad emocional y su inestabilidad en las relaciones interpersonales a la par que la notable impulsividad, el tratamiento tendrá, necesariamente, que ir por estas líneas. Es esencial, pues, y de un valor inestimable la enseñanza de habilidades psicosociales en los pacientes diagnosticados de TLP.
Según la Terapia Dialéctico Conductual, a la hora de enseñar estas habilidades a los pacientes, nos vamos a encontrar con tres polaridades básicas. Una es la polaridad existente entre la necesidad del paciente de aceptarse a sí mismo tal como es y la necesidad de cambio. La segunda es la tensión que experimenta la persona entre conseguir lo que necesita y perder la ayuda o apoyo si se hace más competente. Y la tercera polaridad se refiere al mantenimiento de la integridad personal por parte del paciente y la confirmación de sus propios puntos de vista, frente al aprendizaje de las nuevas habilidades que le ayudarán a salir del sufrimiento, y esto demostrará que no podía ayudarse a sí mismo solo. Estas tres grandes contradicciones internas se tendrán que trabajar a lo largo de la terapia de forma conjunta con el paciente.
La desregulación de las emociones en este tipo de personas es el resultado conjunto de cierta predisposición biológica, no siempre heredada, cierta influencia del contexto ambiental, y la interacción entre estos dos factores durante el desarrollo del individuo. Este principal trastorno de los pacientes con TLP es, por tanto, una combinación de un sistema de respuesta emocional hipersensitivo, demasiado reactivo, con una incapacidad de modular las fuerte emociones resultantes y las acciones asociadas a ellas.
La vulnerabilidad emocional se define por una muy alta sensibilidad a estímulos emocionales, una respuesta muy intensa a los estímulos emocionales, y un retorno lento a la calma emocional una vez que ha sido inducida la excitación emocional. Lo que se pretende es enseñar la habilidad de modular las emociones: inhibiendo la conducta inapropiada relacionada con las emociones negativas o positivas, organizándose uno mismo para una acción coordinada y ajustada a un objetivo externo, y calmándose uno mismo, controlando cualquier actividad fisiológica inducida por una fuerte emoción, a la vez que consiguiendo concentrar la atención en presencia de esta emoción fuerte. La habilidad para regular la experiencia y expresión de las emociones es crucial porque su ausencia conduce al trastorno de la conducta dirigida a un objetivo y otras conductas prosociales.
Las características conductuales de las personas con trastorno límite de la personalidad, se pueden entender como efecto de la desregulación de las emociones y de estrategias no adaptativas de regulación de las mismas. Por ejemplo, la conducta impulsiva, especialmente la parasuicida, puede ser entendida como poco adaptativa pero muy eficiente como estrategia de regulación emocional; una sobredosis de tranquilizantes lleva a largos períodos de sueño que reducen la susceptibilidad y el malestar emocional.
Las personas con TLP carecen de importantes habilidades de autorregulación, de relacióninterpersonal y de tolerancia al malestar. Son incapaces de inhibir las conductas independientes del estado de ánimo o de iniciar conductas independientes del estado de ánimo actual. Añadido a esto, las emociones intensas, las creencias disfuncionales asociadas y aprendidas, forman un contexto motivacional que inhibe el uso de las habilidades conductuales que la persona tiene y refuerza conductas inapropiadas de trastorno límite de personalidad.
Según la Terapia Dialéctico Conductual hay cuatro grandes grupos de habilidades psicosociales a entrenar: habilidades de regulación de emociones, habilidades interpersonales efectivas, habilidades de tolerancia al malestar y habilidades de conciencia, relacionadas con la capacidad para experimentar y observarse conscientemente a uno mismo y al entorno.
El término “habilidad” es sinónimo de “capacidad” y se usa en el sentido de “saber usar los medios adecuados” así como de “responder adaptativamente o con efectividad”. Todos poseemos habilidades, pero en mayor o menor medida éstas serán más o menos funcionales y adecuadas según el contexto y la situación. Y estas habilidades o capacidades se pueden aprender. Uno no nace sabiendo, sino que aprende a lo largo de su desarrollo. Las habilidades sociales son pues, aquellas conductas aprendidas que ponen en juego las personas en situaciones interpersonales para obtener o mantener algún refuerzo del ambiente.
La enseñanza de habilidades se puede trabajar tanto de forma individual como grupal. Los grupos de entrenamiento de habilidades psicosociales de pacientes con trastorno límite de personalidad presentan algunas ventajas frente a la terapia individual. Se pueden trabajar las conductas interpersonales que surgen en la relaciones entre los componentes del grupo. Los pacientes pueden interactuar con otras personas como ellos y la validación y apoyo resultantes son muy terapéuticos. Tienen la oportunidad de aprender los unos de los otros. El grupo reduce la intensidad de las relaciones entre los pacientes de forma individual y el terapeuta, y les ofrece a cada miembro la oportunidad no amenazante de aprender cómo estar en un grupo. Las personas con TLP suelen tener grandes dificultades con los cambios y algunos problemas de confianza; por ello es preferible trabajar con un grupo de formato abierto, donde pueden entrar nuevos miembros siempre que se desee y se valore como adecuado. Así existe un cambio, pero controlado, apto para ser trabajado de modo terapéutico.
Las habilidades en ambiente natural se adquieren habitualmente como consecuencia del reforzamiento directo, como resultado de experiencias observacionales, es decir, observando a otras personas que nos sirven de modelo, o en función del feedback interpersonal o información que nos da otra persona sobre nuestra conducta.
Para enseñar habilidades en un medio artificial, se siguen los mismos principios de aprendizaje y se seguirán cinco pasos: instrucciones, exposición a modelos, ensayo conductual, reforzamiento y feedback y generalización.
Al principio de cualquier sesión de entrenamiento de habilidades psicosociales, es importante explicar al paciente cuál es la habilidad que vamos a trabajar, argumentar su significación e importancia. La observación directa de cómo un modelo desempeña la habilidad, transmite a menudo más claramente la naturaleza de la conducta diana. Los modelos durante la sesión se pueden presentar en vivo (el terapeuta o terapeutas) o mediante algún sistema de grabación. Una vez introducidos los repertorios de la nueva habilidad y observados en un modelo, es necesaria la práctica mediante un role play o juego de roles. Se describe verbalmente la situación a entrenar, se reparten los papeles a representar entre los miembros del grupo y se ejecuta. En relación con la ejecución del paciente, el terapeuta proporcionará un feedback respecto a la calidad de sus respuestas. Este feedback o información de vuelta también la pueden ofrecer los demás miembros del grupo. Asimismo, debe haber un reforzamiento verbal y social sobre el desempeño de la habilidad. Por último, hay que destacar que el propósito final del entrenamiento y enseñanza de habilidades psicosociales es establecer un cambio durante la práctica controlada en la sesión, para promover la generalización de las nuevas habilidades a las situaciones problemáticas que se dan en el ambiente natural de la persona. Se habla de una generalización en el tiempo, la habilidad debe mantenerse más allá de la sesión práctica; generalización a ambientes y contextos distintos; y generalización a situaciones interpersonales distintas, sobre todo las problemáticas para el paciente.
En la Asociación ALAI, trabajamos de este modo. Nuestro grupo es de formato abierto, pero también es heterogéneo, donde caben pacientes con diagnóstico de TLP, pero también con otros diagnósticos distintos. Para trabajar los cuatro módulos de habilidades propuestos, previamente es necesario hacer una introducción a las habilidades sociales básicas, como escuchar, iniciar una conversación, presentarse... Se debe hacer hincapié en la importancia de la conducta no verbal y trabajar sus distintos aspectos. Poco a poco, se va avanzando hacia habilidades psicosociales más complejas: pedir ayuda, dar instrucciones, disculparse, etc. Tras esto, podemos introducir el módulo de habilidades relacionadas con la regulación emocional y las consiguientes, para poder mejorar esas disfunciones y dificultades de adaptación psicosocial de nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFIA
“Habilidades Sociales y Autocontrol en la adolescencia”. Arnold Goldstein. Ed. Martínez Roca. 1980. Barcelona.
“Cómo mejorar tus Habilidades Sociales”. Elia Roca. Ed. ACDE. 2005.
“Entrenamiento en Habilidades Sociales”. Jeffrey A. Kelley. Ed. DDB. 1992. Bilbao.
“Habilidades Sociales”. Rafael Ballester. Ed. Síntesis. 2002. Madrid.
“Manual de tratamiento de los Trastornos de Personalidad Límite”. Marsha Linehan. Ed. Paidós. 2003. Barcelona.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ALAI-TP. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÌNICOS
Ana García Barreda. Psicóloga ALAI-TP Begoña del Calvario Mesado. Psicóloga ALAI-TP
El presente artículo hace referencia a datos relativos clínicos y sociodemográficos durante los años de funcionamiento (2004-2007) de la Asociación, a la espera de procesar información durante el presente año que será expuesta en su momento.
Describimos a continuación, en la siguiente gráfica, la evolución porcentual relativa al incremento anual de llamadas recibidas, tanto de personas afectadas, familiares y recursos próximos a Castellón, ante lo cual cabría esperar durante el 2008 y siguientes una evolución en aumento de llamadas.
Cuadro 1. PORCENTAJE LLAMADAS SEGÚN AÑO
Adjuntamos dos tablas que permiten observar, por un lado las provincias de procedencia de las llamadas, destacando Castellón, Valencia, Alicante y Barcelona, por su proximidad geográfica y la existencia de Asociaciones dedicadas al tratamiento de los Trastornos de Personalidad, similares a la nuestra. Por otro lado, un estudio micro nos facilita una visión detallada de las localidades de la provincia de Castellón de las cuales son remitidos o acuden por iniciativa propia usuarios/as a nuestro recurso con objeto de una atención psicosocial individualizada.
Cuadro 2. PROVINCIA PROCENDENCIA LLAMADAS A ALAI-TP
Cuadro 3. LOCALIDADES DE LA PROVINCIA DE CASTELLÓN. INTERVENCIÓN EN ALAI-TP
ALCORA
1%
LA POBLA TORNESA
1%
ALMAZORA
1%
NULES
1%
BENICARLÓ
1%
ONDA
2%
BENICASSIM
2%
VALL D´ALBA
1%
BURRIANA
1%
VALL D´UXÒ
1%
CASTELLÓN
56%
VILAFRANCA
1%
GRAO
5%
VILA-REAL
9%
VINAROZ
2%
La complejidad de los Trastornos de Personalidad, el caos emocional, cognitivo y conductual de la persona afectada y el desbordamiento familiar, implica que el Asesoramiento, en primera instancia, sea muy heterogéneo. Destaca, como asesoramiento principal, la Entrevista de Acogida por parte de la trabajadora social, la cual derivará al Programa Individualizado de Rehabilitación Psicosocial de ALAI-TP, en su caso, o bien informará de otros recursos más específicos según la problemática clínica y social de la persona demandante.
Cuadro 4. INTERVENCIÓN USUARIOS/AS EN ALAI-TP. ASESORAMIENTO ALAI-TP
El programa de tratamiento de los Trastornos de Personalidad y otras enfermedades mentales en ALAI-TP, utiliza diferentes componentes terapéuticos, todos ellos englobados en un Programa de Rehabilitación Psicosocial. La caracteriopatía subyacente a los Trastornos de Personalidad implica que la intervención se base en un conjunto coordinado de diferentes estrategias terapéuticas, ya sea atención social, terapia psicológica, talleres de refuerzo o instauración de habilidades para un funcionamiento integral normalizado y asesoramiento familiar.
Presentamos en la siguiente gráfica los componentes de nuestro Programa y algunos comentarios al respecto.
Atención y Asesoramiento Social (Entrevista de Acogida): Primera toma de contacto con el usuario y/o familiar. Se evalúa la demanda, derivación, conciencia de enfermedad y se informa de las características de la Asociación. Orientación ocupacional.
Asesoramiento Psicológico Familiar: Psicoeducación sobre los trastornos de personalidaddirigida a la unidad familiar e información sobre la Programación Terapéutica a abordar con su familiar afectado.
Terapia psicológica en Trastornos de Personalidad: Mejora de patrones disfuncionales, autonomía personal, comunicación adecuada usuario-núcleo convivencia. Psicoeducación acerca de su problemática.
Taller Psicoeducativo para Familiares de personas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP): Espacio en el cual los familiares pueden compartir dudas y problemas en su convivencia con una persona con TLP. Se orienta a la mejora en el afrontamiento familiar de crisis, detección temprana de síntomas de recaídas, aumento de conocimientos en la patología. En definitiva, movilizar el proceso asociativo para la ampliación de recursos asistenciales.
Taller Habilidades Sociales Básicas y Avanzadas dirigido a personas diagnosticadas de algún tipo específico de enfermedad mental: Se entrena a los usuarios/as en habilidades sociales con el fin de poder interactuar de forma eficaz en situaciones interpersonales, relacionadas con la asertividad, comunicación, resolución de problemas y expresión de emociones.
Taller de Relajación-Respiración dirigido a personas diagnosticadas de algún tipo específico de enfermedad mental: Se orienta a los Usuarios /as al Control y reducción de la ansiedad, generalización de episodios de relajación a la vida diaria y aumento de la percepción en la resolución de problemas.
Taller de Expresión Corporal y Dramatización dirigido a personas diagnosticadas de algún tipo específico de enfermedad mental: Se orienta a los usuarios/as en la mejora de las habilidades de comunicación, identificación y expresión de emociones, toma de decisiones y establecimiento de red social de apoyo.
Cuadro 5. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL EN LOS USUARIOS/AS DE ALAI-TP
Sobre el total de Usuarios atendidos desde 2004 hasta 2007, se recogen en las dos siguientes gráficas una serie de datos clínicos relevantes.
Como se puede apreciar en la primera gráfica (cuadro 6), con respecto a las patologías englobadas en la evaluación multiaxial Eje I (Trastornos Clínicos) y Eje II (Trastornos de la Personalidad. Retraso mental), el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad alcanza un 58% de los usuarios/as activos en ALAI-TP
Dichos datos son corroborados en la última gráfica (cuadro 7)en la cual se analiza la incidencia del tipo de Trastorno de Personalidad que con mayor frecuencia es tratado en ALAI-TP, observando una incidencia del 55% en el Trastorno Límite de Personalidad.
Cuadro 6. INCIDENCIA DIAGNÓSTICO PRINCIPAL EN LOS USUARIOS DE ALAI-TP. EJE I Y EJE II
q1. ESQUIZOFRENIA TIPO INDIFERENCIADA 4%
q2. ESQUIZOFRENIA TIPO PARANOIDE 12%
q3. TRASTORNO BIPOLAR II 2%
q4. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR, RECIDIVANTE 2%
q5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 2%
q6. TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS, ABUSO DE CANNABIS 2%
q7.TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD 2%
q8. RETRASO MENTAL LEVE 2%
q9. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO 8%
q10. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA 2%
q11. TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD 2%
q12. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 58%
q13. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD 2%
Cuadro 7. INCIDENCIA DIAGNÓSTICO PRINCIPAL EN LOS USUARIOS DE ALAI-TP.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, RETRASO MENTAL
q1. RETRASO MENTAL LEVE 2%
q2. SIN DIAGNÓSTICO O ESTADO EN EL EJE II 18 %
q3. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO 10%
q4. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA 2%
q5. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD 4%
q6. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD 2%
q7. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 55%
q8. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD 2%
q9. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD. 4%
