TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD
Y CONSUMO DE SUSTANCIAS Dr. Juan José Llopis. Psiquiatra. Unidad de Conductas
Adictivas. Castellón
Un reciente estudio del NIDA (Instituto Nacional Americano en drogodependencias)
llevado a cabo entre mas de 43000 adultos americanos muestra como
la prevalencia de los trastornos antisociales de personalidad es superior
entre los pacientes consumidores de sustancias. El estudio plantea
que el tratamiento de los síntomas antisociales de personalidad,
especialmente aquellos que se desarrollan en la adolescencia y permanecen
a lo largo del tiempo se podría reducir sustancialmente el
uso y abuso de sustancias (1). Un estudio anterior con los mismos
muestra como cási el 48% de la población con abuso de
sustancias presenta al menos un trastorno de personalidad. La comorbilidad
entre trastornos psiquiátricos y adicción es superior
en mujeres que en hombres (2).
En España existen estudios que reflejan cómo el 83%
de los sujetos en tratamiento de drogodependencias presentan puntuaciones
criterio para la estimación de presencia de algún trastorno
de la personalidad, siendo el más frecuente entre los varones
el pasivo/agresivo y entre las mujeres el dependiente.(3)
El estudio en que nos centraremos (4) realiza un análisis exhaustivo
del tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad (en adelante
TLP) cuando se da junto con una conducta adictiva.
CARACTERÍSTICAS DEL TLP
Las personas con TLP suelen desarrollar relaciones interpersonales
intensas y una característica inestabilidad de sus estados
de ánimo, con tendencia a pasar abruptamente desde un ánimo
de profundo abatimiento y desilusión a una agitación
ansiosa o ira intensa.
Este TP se caracteriza por la propensión a cambiar rápidamente
de actitud hacia las personas, pasando de ensalzar las cualidades
de alguien a su más completa desvalorización. Son sujetos
muy sensibles a la pérdida de una importante relación
interpersonal, aunque con el transcurso del tiempo y el empeoramiento
de su situación personal, su preocupación pasa de obtener
la aprobación y el afecto de los demás a no vincularse
demasiado a ellos para así prevenir las posibles pérdidas.
No obstante, hasta que esto ocurre, es frecuente la aparición
de síntomas tales como las ideas paranoides y síntomas
disociativos (despersonalización, extrañeza con el entorno,
etc.) de escasa duración surgidos generalmente como reacción
a la posibilidad real o supuesta de producirse la ruptura de los vínculos
afectivos con otra persona, de igual modo que las amenazas suicidas
y los actos auto-lesivos que llegan a realizar de forma impulsiva.
Estas acciones son, en muchas ocasiones, instrumentos con los que
castigar o amenazar a los otros debido a su supuesta "negligencia"
y “falta de conciencia”.
Otra característica fundamental, por sus repercusiones, es
la tendencia al abandono de sus propios objetivos sin haberlos conseguido
(ej.: tratamientos iniciados para la adicción a sustancias,
realización de trabajos, ruptura de una amistad cuando se estaba
consolidando, etc.). La falta de consistencia en sus propósitos
es otra característica.
El TLP está considerado el trastorno con mayor índice
de asociación a trastornos afectivos y comportamientos antisociales
(un 66% reúnen criterios para el trastorno antisocial) lo cual
conlleva una mayor inestabilidad afectiva y conductas violentas impulsivas
con importantes repercusiones para el mantenimiento de la abstinencia
a sustancias.
Otras características importantes a tener en cuenta para el
tratamiento de estos adictos es su tendencia al dramatismo, a la búsqueda
de aliados, intentos de manipulación y exigencias de atención
inmediata que pueden acarrear situaciones de estrés con los
demás adictos, su familia y el propio terapeuta. Su deficiente
conocimiento de las normas implícitas y la dificultad para
cumplirlas dentro de las relaciones interpersonales genera la tendencia
a la ‘idealización-desvaloración', lo cual ha
de ser tenido en cuenta por los problemas que puede acarrear en su
relación con los demás pacientes y terapeutas, amén
de los otros contextos sociales donde el sujeto tenga que desenvolverse
una vez rehabilitado.
Es recomendable ante estas personas intentar previamente el desarrollo
de una buena alianza terapéutica, no reaccionar ante las ofensas
de forma personal y, en su lugar, procurar hacer consciente a la persona
de esta tendencia y de su responsabilidad en lo concerniente al tratamiento,
poniendo especial énfasis en el control de las reacciones de
ira u otros impulsos.
Es fundamental, durante el desarrollo del tratamiento, recordar con
frecuencia los diferentes objetivos planteados desde el principio
a la par que se interviene sobre las conductas impulsivas. Asimismo,
es de vital importancia el tratamiento de la impulsividad con vistas
a prevenir recaídas y la puesta en marcha de comportamientos
que lleven al sujeto a una situación más favorable para
el mantenimiento de la abstinencia.
IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL TLP CON PATOLOGÍA ADICTIVA
El TLP no entiende al terapeuta, su mensaje le resulta contradictorio
y acusador. En consecuencia, su tendencia de comportamiento en las
relaciones con los miembros del grupo terapéutico será
la ira y hostilidad. Debemos partir de la base de que la tendencia
del TLP para consumir drogas tiene su origen en la búsqueda
de un método de afrontamiento y de control de determinados
estados emocionales de disconfort.
Dado el estado actual de los recursos asistenciales (demandas de tratamiento,
listas de espera, ratio por centro) existen componentes de diferentes
programas de intervención en drogodependencias que crearán
un problema en la adaptación del TLP a los mismos. Nos referimos
a la planificación terapéutica que conlleva implícita
la demora en la obtención de gratificaciones o actividades
placenteras por la propia dinámica del centro o la imposibilidad
de continuar en los ambientes en los que previamente se vinculaba
para el consumo de drogas.
• Las áreas de intervención personal especialmente
relevantes para el tratamiento exitoso de la Adicción ya que
implica una baja adhesión al tratamiento en los TLP a estos
recursos (características psicológicas inadecuadas)
son:
• la tendencia a la gratificación inmediata
• la falta de autocontrol
• la inadecuada planificación de la propia conducta.
• Las áreas de intervención especialmente
relevantes para una mejor adaptación social del adicto son
los problemas para el control de impulsos y mantener la estabilidad
emocional (falta de autocontrol).
En general es aconsejable la inclusión en el tratamiento de
personas allegadas con las que compartir el reencuadre de la relación
terapéutica con el adicto con TLP, así como las características
del TLP y sus posibles repercusiones en el consumo de drogas en el
pasado y en el futuro. La colaboración de estas personas allegadas
también puede ser útil para la obtención de información
precisa sobre conductas problemáticas del TLP y para facilitar
la persuasión acerca de la conveniencia de cambiar dichas conductas.
Las personas significativas más habitualmente incluidas en
la terapia de consejo o en la psicoterapia suelen ser los familiares
de primer grado y la pareja.
También se recomienda el uso de técnicas cognitivo-conductuales
para el manejo adaptativo de la ira y de la agresión en los
pacientes con este trastorno que muestran una adecuada motivación
y buen nivel intelectual. Inicialmente se centra en objetivos conductuales
concretos para pasar, posteriormente, a puntualizar lo que tienen
en común los problemas a medida que éstos se van presentando.
La idea de base es el incremento de la capacidad de auto-observación
en el paciente sobre la presencia de patrones comporta-mentales y
cognitivos desadaptados y persistentes que tienden a repetirse con
el transcurso del tiempo cuando se dan determinadas circunstancias.
BIBLIOGAFÍA
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2004
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