ABORDAJE DEL TRASTORNO LÍMITE
DE LA PERSONALIDAD DESDE UN ENFOQUE PSICOEDUCATIVO E INTEGRADOR. DOLORES
MOSQUERA
Psicóloga Centro Logpsic
La Coruña
En la última revista de ACAI-tlp (1), comentaba que cuando
empecé a interesarme por este tema, aún estaba estudiando
la carrera de psicología y que las casualidades de la vida,
hicieron que en mi camino se cruzase una persona con este trastorno
con la que tuve que pasar muchas horas. Así mismo, comentaba
que lo que al principio eran comportamientos totalmente desconcertantes
para mí, cobraron sentido cuando llegué a conocer
a esta persona más a fondo y pude comprender el gran dolor
e inseguridad que había detrás de la mayoría
de los comportamientos. Quizás lo que no comenté,
es el impacto que sentí cuando buscando en el DSM-IV vi reflejados
los comportamientos de esta persona bajo el título “trastorno
límite de la personalidad”. Fue todo un descubrimiento.
En aquel entonces, las búsquedas las había que hacer
en inglés porque apenas aparecía información
en castellano. Por suerte, esto está cambiando y en parte
creo que se debe a la gran labor divulgativa que están haciendo
las asociaciones de Trastornos de la Personalidad (TP) en España.
En este caso, es un placer colaborar con el nuevo proyecto
de la Asociación Levantina de Ayuda e Investigación
de los TP. En esta primera toma de contacto, me gustaría
hablar de lo que ha supuesto para mí el avance en los últimos
años con relación a la información y el tratamiento
del trastorno límite de la personalidad.
Bajo mi punto de vista, no solo se conoce más el trastorno,
sino que se están erradicando muchos de los mitos relacionados
con el mismo. El paciente resistente a todas las terapias ha resultado
ser, en la mayoría de los casos, una persona que “simplemente”
se presenta con unos mecanismos de defensa que ha ido aprendido
por los miedos e inseguridades que se encuentran detrás de
semejante caos emocional. Como me comentaba en una ocasión
una chica “me he dado cuenta de que no soy un monstruo y que
en realidad soy una persona con conductas poco prácticas”.
Por otra parte, hay profesionales que reconocen abiertamente, no
querer tratar a estas personas y en lugar de darles un trato que
dejaría mucho que desear, están realizando derivaciones
a otros compañeros. Esto es muy positivo y totalmente necesario.
Hace unos años me sorprendió mucho encontrar barreras
a la hora de realizar un trabajo en equipo. El trabajo en equipo
consistía en una llamada para quedar bien con el paciente
y poco más. Sólo podía trabajar “en equipo”
con algún psiquiatra optimista que me encontraba por el camino.
Sin embargo, afortunadamente en la actualidad, los profesionales
en general están más que dispuestos a trabajar en
equipo. De hecho, son muchos los psiquiatras que derivan a sus pacientes
con el fin de realizar un tratamiento conjunto. Esto es alentador
y creo que es el comienzo de una nueva etapa en la que las intervenciones
multidisciplinares, están cobrando fuerza e importancia.
En esta ocasión, desde ALAI, se me ha pedido que escriba
acerca de los principales aspectos y resultados actuales, obtenidos
con el programa de tratamiento que he desarrollado para las personas
con TLP (2). Este programa se centra en la psicoeducación;
empieza por el abordaje de las conductas autolíticas y sigue
con la autoobservación y el autocuidado, finalizando con
técnicas que faciliten el mantenimiento de la mejoría.
La autoobservación les permite obtener una comprensión
de cómo se generan los comportamientos que interfieren en
su calidad de vida y en sus relaciones con los demás y por
tanto, facilita el abordaje terapéutico y la mejoría
de la persona.
El objetivo principal de este programa es dar a los afectados una
explicación razonable del trastorno y de los problemas asociados,
basándose principalmente en el componente psicoeducativo.
Pretende estimular la reflexión en lugar de la acción
impulsiva, lograr un mayor conocimiento de sí mismos, de
sus problemas y aprender a sacar provecho de las habilidades que
la mayoría de ellos posee.
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO
A grandes rasgos, la estructura que sigo en el programa de tratamiento
es la siguiente: Autoobservación (reflexión y atención
a sus comportamientos, pensamientos y sentimientos), autocuidado
(abordaje de las conductas destructivas y autolíticas), psicoeducación
específica acerca del TLP (mecanismos de defensa, impulsividad,
motivos para los comportamientos destructivos, vulnerabilidad emocional,
falta de límites, alteración de la identidad, problemas
en las relaciones interpersonales, etc.), evaluaciones intermedias,
manejo de emociones y técnicas de afrontamiento. El orden
está pensado para ir profundizando de forma progresiva, para
que el paciente pueda asimilar la teoría que explicará
muchos de sus problemas y comportamientos y aprenda a llevarla a
la práctica también de forma progresiva. Uno de los
problemas en el tratamiento del TLP es la poca tolerancia a la frustración
de muchos de los pacientes y su tendencia a fijar objetivos demasiado
altos o muy variables. Sin un programa estructurado, es fácil
que esto ocurra. Sin embargo, si desde el principio se parte de
una estructura, la posibilidad de desviarse de los objetivos, disminuye
notablemente. El programa facilita además de la expresión
de pensamientos y sentimientos del paciente, un mayor conocimiento
por parte del terapeuta, que permite devolver al paciente una visión
coherente de lo que le está ocurriendo, así como darle
un orden al caos y a la confusión de ideas y sentimientos
que suelen presentar estas personas.
ASPECTOS BÁSICOS PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA:
PASOS A SEGUIR EN LAS PRIMERAS TOMAS DE CONTACTO
El primer objetivo sin duda, es la seguridad del paciente. Es muy
importante prestar atención a las autolesiones para ayudar
al paciente a recurrir a conductas alternativas pero para esto es
importante que la persona sepa a qué se deben estos comportamientos,
cuándo suelen darse y cómo poder evitarlos. Para esto,
es imprescindible un primer acercamiento a la autoobservación.
A veces es necesario que el paciente sepa, pueda y esté preparado
para autoobservarse, para comprender lo que le lleva a actuar de
una determinada manera y así, poder recordarlo. Añadir
que el paciente necesita una revisión y guía constante
para asegurar que los contenidos que se pretenden impartir, se están
interpretando correctamente.
Además de lo anterior, es muy importante tener presente que
en ocasiones, especialmente en situaciones de carga emocional importante,
a las personas con TLP les resulta muy difícil recordar lo
aprendido, pararse a pensar en lo que ha funcionado y sobre
todo recordar que hay alternativas menos destructivas y dañinas.
Para facilitar el recuerdo de esto, en el programa se incluyen unas
sesiones con cuadros divididos en: sentimiento, pensamiento o ganas
de actuar y alternativas disponibles con los que el paciente, aprende
a relacionar estos sentimientos, pensamientos y comportamientos).
De esta forma, las dudas empiezan a aclararse y su sensación
de ser bichos raros, disminuye significativamente.
MOTIVOS POR LOS QUE HE PENSADO EN LA PSICOEDUCACIÓN
Siempre comento que es frecuente que las personas con Trastorno
Límite de la Personalidad, acudan a consulta porque se sienten
“muy mal" y que no sepan describir o especificar lo que
les ocurre, lo que sienten o los motivos por los que en ocasiones
se comportan de formas que para ellos mismos resultan desconcertantes.
Es decir, tienen dificultades para “poner nombre a sus emociones”.
Además de esto, en muchos casos no saben explicar en qué
ocasiones les ocurre o en presencia de qué personas. No encuentran
una conexión entre los desencadenantes y las reacciones.
La mayoría acude con muchas dudas, perdidos y en busca de
respuestas que puedan aliviar esa incertidumbre, generalmente presente
en sus vidas (3). Aunque quieran cuidarse, poner de su parte y terminar
muchas de las cosas que empiezan o dejar de hacerse daño,
su impulsividad y labilidad afectiva complica este propósito.
Además, hay muchos comportamientos autodestructivos que llevan
realizando años pero que no son conscientes de utilizar.
Al no encontrar alternativas más positivas, acaban formando
parte de su rutina cotidiana. Se trata de comportamientos que interfieren
enormemente en su calidad de vida y no permiten que la persona avance.
En el abordaje del TLP, se requiere que la persona esté muy
motivada para dejarse tratar y creo la información es una
de las formas más eficaces de conseguirlo. Bajo mi punto
de vista, la “no revelación u ocultación de
información” a los pacientes, puede resultar perjudicial
y desconcertante. A medida que van conociendo la problemática
más a fondo, suelen mostrar una mayor motivación y
adherencia al tratamiento (algo básico para obtener resultados).
Los pacientes necesitan comprender qué les ocurre y aprender
alternativas a sus comportamientos destructivos. Aprovecho este
apartado para comentar que también creo que los familiares
necesitan pautas de actuación ya que a veces, su forma de
ayudar al paciente es perjudicial y contraproducente.
Esto no significa que la evolución dependa en exclusiva de
los familiares pero sí es lo suficientemente importante como
para prestarle atención, especialmente si el paciente convive
o se relaciona con sus familiares.
CONCLUSIONES Y RESULTADOS
Los resultados que estamos obteniendo en el centro hasta el momento,
son muy favorables. En general los pacientes se sienten más
motivados, menos raros, menos vulnerables y con más recursos.
Comentan que han aprendido a reconocer sus puntos vulnerables y
a relativizar la mayoría de las situaciones que anteriormente,
eran una crisis casi garantizada. Pienso que estos resultados tan
alentadores se deben a que el programa, aunque es flexible y se
adaptada a las necesidades psicoeducativas de cada persona, está
muy estructurado. La estructura de las sesiones permite que los
pacientes organicen el caos que experimentan y les hace sentirse
partícipes de su mejoría. Además de esto, creo
que otro aspecto básico es la atención que se presta
al establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéutica
que permite que el paciente se sienta cómodo, atendido, respetado
y “parte del equipo de trabajo”. Esto hace que adopte
un papel muy activo en su recuperación y que se involucre
enormemente en la terapia. Por último decir que sin las aportaciones
y opiniones de los pacientes, esto no sería posible.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Abordaje terapéutico del trastorno límite de la personalidad.
Revista Sin Límite de ACAI-tlp. Nš 12, publicada en el mes
de julio del 2004.
2.
Diamantes en Bruto II. Manual psicoeducativo y de tratamiento del
trastorno límite de la personalidad. Programa estructurado
para profesionales. Dolores Mosquera. Ediciones Pléyades,
S.A. 2004.
Diamantes en Bruto I. Un acercamiento al trastorno límite
de la personalidad. Manual informativo para profesionales, pacientes
y familiares. Dolores Mosquera. Ediciones Pléyades, S.A.
2004.
