John
G. Gunderson (2001) (1), en su libro Trastorno Límite de la Personalidad.
Guía Clínica, señala que de todos los trastornos
de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad (TLP),
es probablemente el más diagnosticado en la práctica clínica
moderna. Afirma que los individuos con un trastorno límite de
la personalidad representan aproximadamente el 2-3% de la población
general, casi un 30% de todos los pacientes hospitalizados, y alrededor
de un 15 % de todos los pacientes ambulatorios.
Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para
denominar este trastorno, la denominación límite es secuela
histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo
entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10
se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
concepto que parece mas afortunado y más descriptivo de lo que
en realidad es este trastorno si bien en ésta y en otras ocasiones
se ha propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad,
Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido
de la personalidad o trastorno deteriorarte de la personalidad.
Según diferentes investigaciones se ha llegado a la conclusión,
como el trastorno limite de la personalidad sería el paradigma
de todos los trastornos de la personalidad, así el mismo
Kernberg habla de una estructura límite de la personalidad que
sería la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando
pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria
una diferenciación biosocial del trastorno limite.
En este sentido, es fundamental destacar que la principal atención
de carácter terapéutico y social que ha ofrecido la Asociación
Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de Personalidad
(ALAI-TP), durante los años 2004-2006, se ha dirigido hacia una
intervención específica con las personas diagnosticadas
de Trastorno límite de la Personalidad, por su alta tasa de prevalencia
en la población.
• Epidemiología. Parece ser que afecta
al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las
mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar
a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha
observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de
sustancias.
• Manifestaciones clínicas.
Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición
a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad
respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales
y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad,
que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación
sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación
de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas
e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos
impulsivos. Además de la inestabilidad emocional y la ausencia
de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia,
comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen
de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaría,
se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas
suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización
a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas
como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor,
ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicótico
de presentación atípica y de corta duración.
• Diagnostico diferencial.
La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos
psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios
psicóticos.
Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene
con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con
otros trastornos psiquiátricos, en estudios realizados por nosotros
apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos
pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad
han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes.
• Curso y pronostico. El trastorno es estable
a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente
llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al
suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro
de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan
a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos
y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.
• Tratamiento. Psicoterapia. Será de utilidad
la de orientación dinámica siempre que sea focalizada
en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones
profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudará a su
control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorará
la relación interpersonal. Finalmente, destaca también
la terapia basada en la psicoeducación
• Farmacoterapia. En función de la sintomatología
que predomine será conveniente la aplicación de diversos
fármacos así para los episodios psicóticos serán
interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas
siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la
carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para
la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la
venlafaxina para los episodios depresivos.
Los criterios para el diagnóstico del Trastorno Límite
de Personalidad, según el DSM-IV (2) (Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales), son los siguientes:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar
un abandono real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos
de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad:
auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas,
que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.: gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida)
5. Comportamientos, intentos o amenazas
suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una
notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas
y raras veces unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades
para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria
relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Todas las personas presentamos, de una u otra manera, estas características.
Sin embargo, deben ser de larga duración (años), persistentes,
inflexibles e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.
Mason y Kreger (2003) (3) realizan una explicación más
amplia de los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Las
personas con TLP a menudo se sienten aislados, ansiosos, aterrados por
el pensamiento de encontrarse solos. La gente que los apoya, que se
preocupa, es vista como caras amables en medio de la multitud. Pero
en el instante en que hacen algo que sugiere una marcha inminente, o
hacen algo que el TLP interpreta como una señal de que están
a punto de irse, le entra el pánico y reacciona de distintas
maneras, desde estallidos de ira hasta suplicar a la persona que se
quede. A veces la persona con TLP dirá de forma directa que tiene
miedo de ser abandonada. Pero con la misma frecuencia, este miedo lo
expresará de otras maneras, con ira, por ejemplo. Sentirse vulnerable
y fuera de control puede ser una situación que provoque enfado.
CRITERIO 2:
Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por los extremos de idealización y devaluación
Las personas con TLP buscan ayuda de los demás para que les proporcionen
cosas que les son difíciles de obtener por sí mismos,
tales como autoestima, aceptación, y un sentimiento de identidad
para así poder llenar el sentimiento de vacío que hay
dentro de ellos. Son hipervigilantes, buscando cualquier pista que demuestre
que la persona a la que quieren, en realidad no las quiere y que está
a punto de abandonarlas. Cuando sus temores parecen confirmarse, pueden
presentar estallidos de ira, hacer acusaciones, llorar, buscar venganza,
automutilarse o hacer cualquier cosa destructiva.
Muchos TLPs fluctúan entre extremos de idealización y
devaluación, llamados “pensamiento dicotómico”.
Perciben a las otras personas como brujas malvadas o hadas madrinas,
en función de si éstas satisfacen sus necesidades. Muestran
dificultades para integrar los rasgos buenos y malos de una persona,
la opinión sobre alguien suele basarse a menudo en la última
interacción con esa persona.
La difusión de la identidad es una característica que
conduce a los sentimientos de vacío. La alteración de
la identidad se refiere al sentido de no saber quiénes son. Las
personas con TLP están llenas de imágenes contradictorias
de ellas mismas que no pueden integrar. Comentan que se sienten vacíos
por dentro, que no hay “nada en mí”, que son personas
diferentes dependiendo de con quién estén. Un sentimiento
de vacío interior que les convierte en dependiente de los
demás para obtener pistas de cómo comportarse, qué
pensar y cómo ser; mientras que el estar solos los deja sin un
sentido de quiénes son o con el sentimiento de que no existen.
Esto, en parte, explica los esfuerzos frenéticos e impulsivos
que hacen estas personas para evitar la soledad, al igual que sus descripciones
de pánico, aburrimiento crónico y disociación.La mayoría de las personas tienen capacidades variables
para controlar los impulsos y retardar la gratificación inmediata.
Son conscientes de las consecuencias a largo plazo. Pero algunas personas
con TLP muestran dificultades en el control de impulsos. Pueden intentar
llenar el vacío y crear una identidad para ellos mismos a través
de conductas impulsivas como atracones de comida y vómitos, actividad
sexual indiscriminada, compras compulsivas o abusos de sustancias. Dichas
actividades dañinas pueden ser una manera de expresar rabia u
odio a uno mismo.
Según el DSM-IV alrededor del 8-10% de las personas con
TLP se suicidan. Esto no incluye a aquellos que se involucran en comportamientos
arriesgados que acaban en muerte, tales como abuso de sustancias y conducciones
temerarias. El suicidio y otros componentes impulsivos o disfuncionales
son vistos como soluciones para superar el tremendo e incontrolable
dolor emocional.
Comportamiento de automutilación
La automutilación incluye cortarse, quemarse, romperse huesos,
darse cabezazos, pincharse con agujas, arañarse la piel, tirarse
del pelo y arrancarse las costras de las heridas, todos sin intención
de suicidio.
La autolesión es un mecanismo para solucionar el problema que
los TLPs usan para liberarse o manejar el devastador dolor emocional,
generalmente sentimientos de vergüenza, rabia, tristeza y abandono.
La automutilación puede liberar los propios opiáceos del
cuerpo, conocidos como beta-endorfinas. Estas sustancias químicas
conducen a una sensación general de sentirse bien.
Las razones para automutilarse varían tremendamente e incluyen
los siguientes:
• Para sentirse vivos,
menos aturdidos y vacíos.
• Para sentirse más
aturdidos.
• Por enfado hacia otras
personas.
• Para castigarse a
ellos mismos.
• Para demostrar de
alguna manera que no son tan “malos” como piensan que son.
• Para aliviar la ansiedad
o el estrés.
• Para sentir control
sobre su dolor.
• Para volver a tener
un sentido de realidad.
• Para sentirse “reales”
• Para buscar alivio
al dolor emocional, frustración, y otros sentimientos negativos
centrándose en el dolor físico.
• Para comunicar dolor
emocional a los demás o para pedir ayuda.
Las personas con TLP muestran dificultades en el control de su
estado anímico y cómo afecta dicho estado a las relaciones
con los demás. En cuestión de horas pueden mostrar desde
una rabia intensa hasta depresión, de la depresión a la
irritabilidad y de la irritabilidad a la ansiedad. Las personas allegadas
encuentran esto impredecible.
CRITERIO 8:
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
La ira de una persona con TLP es generalmente intensa, impredecible
y no le afecta ningún razonamiento lógico. Otras personas,
por el contrario, no son capaces de expresar su ira en absoluto, probablemente
porque temen perder el control si muestran la más mínima.
Sienten todas las emociones intensamente, no sólo la ira. Sin
embargo, la ira es el sentimiento que normalmente causa los mayores
problemas a la gente cercana a la personas con TLP
CRITERIO 9:
Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés
o síntomas disociativos graves
Las personas con TLP pueden disociar a diferentes grados para escapar
de los sentimientos o situaciones dolorosas, se sienten irreales, extrañas,
aturdidas o desconcertadas. Cuanto más estresante sea la situación
mayor será la probabilidad de que la persona disocie. En casos
extremos, pueden incluso perder todo contacto con la realidad por un
corto período de tiempo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Gunderson, J. (2002). Trastorno Límite de la Personalidad.
Guía clínica. Barcelona, Ars Médica.
(2) Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (1994).
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(4ª edición). (DSM-IV)
(3) Mason P. y Kreger, R. (2003) Deja de andar sobre cáscaras
de huevo. Retoma el control ante el comportamiento de una persona con
Trastorno Límite de Personalidad. Madrid, Pléyades.
