PROTOCOLO
DE LA UNIDAD TP DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ZARAGOZA.
DIRECTOR
Dr. Vicente Rubio Larrosa
Hospital Real y Provincial, "NUESTRA SEÑORA DE GRACIA",
Servicio de Psiquiatria. C/Ramon y Cajal, 60, 50004 Zaragoza.
Tel 976 440022
TLP: HOSPITALIZACIÓN.
Las personas afectadas de Trastorno Limite de la Personalidad (TLP)
son muy frecuentadoras de las Unidades de Agudos, en nuestros datos
es habitual encontrar dos y tres ingresos anuales, las tentativas suicidas,
las autolesiones, los trastornos de conducta alimentaria, los problemas
secundarios al consumo de drogas, sus conductas explosivas e impulsivas,
las descompensaciones con sintomatología psicotico y por que
no decirlo el deteriorado ambiente familiar que hace imposible la convivencia
cuando la familia esta desbordada. Todo ello hace que estos pacientes
ingresen unos pocos días, como medida de contención, hasta
que la sintomatología aguda se atenúa.
Este tipo de ingresos, si bien resultan necesarios, no afrontan la realidad
del problema, el núcleo patológico del TLP, además
es frecuente que las unidades de agudos se centren en el diagnostico
de los síntomas que el paciente ha presentado al ingreso.
Otro problema es la convivencia en las Unidades de Agudos ya que están
mezclados pacientes de múltiples patologías que distorsionan
la evolución de los TLP y estos, al ser muy demandantes y manipuladores,
la del resto de los pacientes hospitalizados, siendo frecuentes el establecimiento
de relaciones "peculiares" entre los TLP y pacientes con toxicomanías,
psicosis, etc, que hace que los primeros tomen una serie de "modelos
referenciales" que no van a ser nada positivos para su posterior
evolución ya que "aprenden" nuevos síntomas
que posteriormente "explotaran" consciente o inconscientemente
en el curso de su enfermedad ensombreciendo el pronostico. Estos ingresos
cortos también pueden favorecer que el paciente los viva como
protectores y utilice la Unidad de Agudos para protegerse de la vivencia
de hostilidad que tiene o cree tener en el medio en el que se desenvuelve,
haciendo que no se enfrente con su problemática y escondiéndose
en el "hospital que le protege".
Con frecuencia los dispositivos de salud mental se "protegen"
de estos pacientes ya que son individuos muy demandantes, manipuladores
y con escaso éxito terapéutico, unido del nihilismo hacia
ellos que los profesionales tienen. Esto lleva a que los pacientes con
un trastorno de personalidad, fundamentalmente los TLP, sean rechazados
tanto en las Unidades de Agudos como en los diferentes recursos intermedios
y de crónicos, media estancia, unidades de rehabilitación,
etc.
Es evidente que no todos los trastornos de la personalidad son susceptibles
de un internamiento pero según nuestros datos el 30% ha precisado
ingresos y el 13% en el ultimo año, estos se realizan en Unidades
de Agudos y en Psiquiátricos donde no existe un programa de atención
especifica para estos pacientes máxime cuando tan solo han recibido
el diagnostico de TLP el 8% de los ingresados, ya hemos comentado la
resistencia o el desconocimiento de muchos profesionales a reconocer
la existencia de estos pacientes, si no se diagnostican difícilmente
existirán, es como si en una planta de neumología a los
pacientes de cáncer de pulmón se les diagnostica de bronquitis
ya que también tosen (permítaseme este burdo ejemplo.
La experiencia que en estos últimos años hemos adquirido
en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Real y Provincial
de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza en el tratamiento de los trastornos
de la personalidad nos ha facultado para proponer la creación
de una Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP).
Esta UTP, inicialmente de 6 camas y en una segunda fase de 12, realiza
un abordaje especifico y global a la patología de la personalidad,
no solo de los TLP sino también de algunos otros TP como los
obsesivos, dependientes, histriónicos, narcisistas y esquizoides,
que en fases graves, pueden beneficiarse de la ruptura de la dinámica
ambiental que les rodea. Nuestro programa no solo atiende al paciente
ingresado sino que también trabaja con el núcleo familiar
donde convive el paciente, padres, pareja, etc.
El programa para los pacientes ingresados se desarrolla durante aproximadamente
dos o tres meses en función de la evolución del paciente
y se requiere para ello unos criterios de inclusión:
o Pacientes diagnosticados
de TP según criterios DSM IV o CIE-10, excepto aquellos con diagnostico
principal de Trastorno Disocial o Antisocial de la Personalidad.
o Los ingresos serán
programados, con informe de derivación por parte del recurso
asistencial de salud mental de referencia, Unidad de Agudos, Centro
de Salud Mental, Unidad de Rehabilitación, etc.
o Los ingresos urgentes (tentativas
autoliticas, episodios de auto o heteroagresividad) serán derivados
inicialmente a nuestra Unidad de Agudos, valorándose posteriormente
la conveniencia de su paso a la UTP.
Protocolo de ingreso:
Como ya hemos indicado la especificidad en el tratamiento obliga a que
mantengamos una "filosofía" diferente a otros recursos
psiquiátricos que pretenden potenciar la vinculación al
tratamiento, el estudio exhaustivo del paciente y del medio de convivencia,
no solo con el fin de mejorar y tener la mayor información del
paciente y su medio sino, además, obtener un banco de datos imprescindible
para realizar investigaciones sobre esta patología, tan escasas
en la literatura científica internacional y prácticamente
nulas en la nacional, desde perspectivas epidemiológicas, biológicas,
psicológicas y sociales.
Paciente:
o Contrato Terapéutico.
El paciente ingresa de forma voluntaria y se compromete a no solicitar
el alta voluntaria, no recibir ni llamadas ni visitas, tener la medicación
camuflada y comprometerse a seguir su proceso de rehabilitación
posterior, la interrupción unilateral del tratamiento supone
la imposibilidad de admisión en la UTP durante un año.
(ver anexo I)
o Pruebas complementarias:
Al ingreso y al alta se realizan una serie de pruebas complementarias
de carácter biológico como analítica de sangre
sistemática añadiendo estudios serologicos de VIH, hepatitis
B y C, lues, estudio hormonal, analítica de orina con determinación
de tóxicos, electroencefalograma y T.A.C. cerebral.
o Entrevista de valoración
general: Es una entrevista diseñada por nuestro Servicio en el
que se recoge información respecto a áreas de la vida
que son sensibles de verse afectadas durante la psicobiografia de un
TP, así se estudia, el área laboral, social y académica,
los antecedentes personales y familiares, la valoración clínica,
los tratamientos, la dinámica existencial, la sexual y relacional,
la dinámica autolitica y de impulsividad, los consumos de tóxicos,
etc.(anexo II)
o Pruebas psicometricas: Se
hace un amplísimo estudio para valorar toda la sintomatología
asociada, comorbida o latente que el paciente pueda presentar. IPDE
en sus dos versiones para estudiar y diagnosticar que TP tiene y si
es comorbido con otros TPs, El cuestionario BARRAT de impulsividad,
el MADRS de depresión, el HAM-A de ansiedad, el YOUNG de manía,
el PANSS para la valoración de síntomas positivos y negativos
de la esquizofrenia, el cuestionario de ACONTECIMIENTOS VITALES de Holmes
y Rahe y la escala autoaplicada de adaptación social. Todas estas
escalas y cuestionarios se encuentran validados para la población
española.(anexoIII)
o Valoración de Enfermería:
Dado que el personal de enfermeria esta en continuo contacto y convivencia
con los pacientes es de gran utilidad su observación y valoración
de la conducta de los mismos. Los D.U.E. de la UTP realizan actividades
y grupos terapéuticos y de convivencia así como el manejo
de habilidades sociales.(anexo IV)
Familia:
Ya hemos comentado que consideramos imprescindible la intervención
en el núcleo de convivencia de estos pacientes como forma de
abordar de una manera global la problemática de los mismos, las
interrelaciones que se establecen, los aprendizajes familiares, el cómo
deben ser tratados, el establecimiento de grupos de psicoeducacion etc,
hacen que sea de total utilidad el estudio del núcleo de convivencia
del paciente para un mejor tratamiento y también para la realización
de las oportunas investigaciones.
o Pruebas psicometricas: Se
estudia a la familia, pareja, etc., mediante una serie de cuestionarios
antes descritos, como forma de valorar el estado mental y la psicopatologia
del ambiente en el que convive el paciente, con ello se tratara de intervenir
en los posteriores grupos familiares y se orientara a tratamiento si
apareciera algún familiar con patología, también
se analiza el grado de repercusión que la patología del
paciente ejerce sobre el núcleo de convivencia, así se
estudiara a este núcleo mediante el IPDE en su versión
reducida que se utiliza para despistaje de posibles trastornos de la
personalidad, la escala MADRS para la depresión, HAM-A para la
ansiedad y la escala autoaplicada de adaptación social.
o Estudio social: Trabajo
Social realizara un análisis, mediante entrevista, que valorara
el genograma, las relaciones familiares expresadas y observadas, las
situaciones académicas y laborales de sus miembros, vivienda,
aspectos legales etc.(anexo V)
o Valoración de enfermería:
Valoraran aspectos psicopatologicos que puedan aparecer en la dinamica
del núcleo de convivencia y trasladaran las observaciones de
hospitalizacion a las observaciones de los grupos de psicoeducacion
que se realizaran semanalmente con los miembros del núcleo de
convivencia intentando componer una síntesis que repercuta positivamente
en la dinamica posterior al alta del paciente.
o Análisis de la comunicación
interpersonal: Nuestra experiencia nos ha hecho observar como los miembros
del núcleo de convivencia de estos pacientes (o algunos de ellos)
presentan una expresión en su lenguaje y comunicación
manifiestamente ambivalente, lo que según la escuela californiana
de Palo Alto desarrolló en los setenta como la teoría
del doble vinculo, el paciente desde su infancia recibe mensajes contradictorios,
de represión y de sobreprotección, de complacencia y de
fastidio, que hacen que ese niño luego adolescente y adulto integre
de forma disociada mensajes contradictorios que le marcaran la conducta
y su escasa capacidad en la toma de decisiones. La confección
de esta escala de análisis esta en fase de desarrollo.
Abordaje Terapéutico:
Ya hemos comentado en otras ocasiones como el tratamiento de los TP
no puede ser sectario en lo que a abordaje terapéutico se refiere,
una terapia únicamente farmacológica o psicoterápica
esta abocada al fracaso, así siempre hemos defendido que estos
pacientes deben ser tratados con todas las técnicas que disponemos
en la actualidad y que, por supuesto, han demostrado una eficacia contrastada,
intervención que nosotros hemos determinado denominar "inmersión
terapéutica".
*Farmacología: En función de la sintomatología
que presente el paciente, siempre diversa, prescribiremos los fármacos
oportunos centrándonos en principios activos de nueva generación
que por sus menores efectos secundarios nos van a facilitar que el paciente
tenga una mayor cumplimentacion. El paciente recibe la medicación
con una presentación camuflada así evitamos que el paciente
sepa lo que toma y podemos valorar mejor sus efectos secundarios y su
eficacia, libres de la influencia perniciosa que la amplia experiencia
en el consumo de múltiples fármacos da a estos pacientes.
Son varios los trabajos que llevamos realizados donde la utilización
de fármacos como Risperidona, Olanzapina, Gabapentina y Topiramato
ha demostrado una significativa mejora de los síntomas y una
superior cumplimentacion.
*Psicoterapia: Se realiza tanto de orientación dinámica
como de orientación cognitivista, con intervenciones individuales
y grupales, técnicas de afrontamiento, psicodrama, habilidades
sociales, relajación,etc.
*Socioterapia: Realización de técnicas de socialización
favorecedoras de una mejora de las relaciones interpersonales, orientación
sociolaboral, análisis del entorno del paciente.
*Progresión Terapéutica: Como forma de aumentar la vinculación
y la responsabilidad de los pacientes y según la evolución
de los mismos, a partir de las seis semanas de ingreso los pacientes
tendrán funciones de apoyo terapéutico con los pacientes
recién ingresados, responsabilidades en el funcionamiento de
la UTP, etc.
* Análisis observacional: Mediante filmaciones en video y visionado
posterior se analizaran conductas y reacciones que los pacientes tengan
en las diferentes sesiones de psicoterapia que se realicen.
*Grupo Psicoeducativo: Con los familiares o núcleo de convivencia
de los pacientes se establece un programa de psicoeducacion con cuatro
sesiones al mes (1 por semana) y cuyos objetivos son que los familiares
de los pacientes con TP aumenten sus conocimientos sobre la enfermedad,
sus síntomas y tratamientos, que conozcan y aprendan a utilizar
los recursos asistenciales y de apoyo a familiares, que expresen sus
problemas mas habituales con el paciente y adquieran pautas que mejoren
la convivencia, que sepan discriminar señales de alarma que puedan
suponer una recaída o agudización en la evolución
clínica del paciente.
*Esquema de Planning diario:
08.00 h. Levantarse y aseo.
08.30h. Desayuno y arreglo de habitación.
09.15h. Reunión, comentarios generales, prensa, etc.
10.00h. Pruebas complementarias, test, estudios.
11.00h. Terapias individuales.
12.00h. Terapia grupal.
13.15h. Almuerzo.
13.45h. Grupo de discusión.
14.30h. Descanso, reposo, tiempo libre.
16.00h. Visitas (quien las tenga autorizadas.)
Grupo autónomo.
17.30h. Habilidades sociales.
19.00h. Terapia ocupacional. Gimnasia.
20.15h. Cena.
20.45h. Grupo autónomo.
21.45h. Confección del Diario Personal.
23.00h. Retiro a las habitaciones.
Como se puede apreciar la actividad es constante pretendiéndose
una conjunción entre las actividades estrictamente terapéuticas
y las que favorecen una mejora de las relaciones interpersonales y la
precomposición del yo.
Área profesional:(para la unidad de seis camas).
Los profesionales encargados son:
1 psiquiatra.
1 psicólogo.
1 D.U.E. (turno de mañana.)
1 Aux. Clínica. (turno de mañana)
1 D.U.E. (turno de tarde.)
1 Aux. Clínica. (turno de tarde)
1 T.Social.( hospitalización y grupos familiares.)
2 D.U.E. (grupos familiares.)
Profesionales en formación (MIR, PIR, EIR, etc.)
Docencia e investigación:
La UTP por sus características de pionera en el tratamiento de
los trastornos de la personalidad establece dentro de sus prioridades
la realización de investigaciones aprovechando su banco de datos,
dando cumplida cuenta de sus resultados en los Congresos y Publicaciones
científicas de la especialidad.
La formación de profesionales interesados por los TP será
también tarea destacada de la UTP, mediante la asistencia en
visitas docentes, turnos rotatorios así como la realización
de cursos especializados.
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