PROGRAMA
INTEGRADO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL C.S.M. DE ARGANDA.
DIRECTOR: Dr. Luis Javier Irastorza Eguskiza.
Centro de Salud Mental de Arganda, Arganda del Rey, Madrid.
Tel: 918713081-918700417 - Fax: 918703937
ÁMBITO: Público.
OBJETIVOS: detección, evaluación
, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes
con trastornos de personalidad (t.p.). Los pacientes derivados deben
provenir del distrito de Arganda (dentro del Area I de la Comunidad
de Madrid) para poder ser atendidos.
FASES DEL PROGRAMA:
1. DETECCIÓN:
derivaciones de Atención Primaria, Servicios Sociales, Unidad
Hospitalaria Gregorio Marañón u otros especialistas. Los
pacientes atendidos deben corresponder al distrito de Arganda, dentro
del area 1.
1ª entrevista: Enfermería y Trabajadora Social, con protocolo
específico:
Criterios de exclusión serán: toxicomanías (incluido
alcoholismo), psicosis, trastorno antisocial de la personalidad. enfermedad
orgánica grave, retraso mental.
Criterios de inclusión: pacientes con trastornos de personalidad
y/o más diagnósticos comórbidos: trastornos depresivos,
t. de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de control de impulsos,...
Síntomas comunes: inestabilidad en el ánimo, relaciones
interpersonales difíciles o tempestuosas, falta de constancia
en los proyectos de futuro, dificultad en las actividades laborales,
gestos suicidas impulsivos, relaciones familiares complicadas, antecedentes
de abuso sexual, tendencias proyectivas y culpabilizadoras de los demás,...
2. EVALUACIÓN:
diagnóstico de los pacientes detectados, mediante entrevistas
y cuestionarios de personalidad, entrevistas de depresión, ansiedad,
impulsividad, síntomas psicóticos , escalas de funcionalidad
y de percepción de apoyo social. El proceso de evaluación
se lleva de acuerdo a un protocolo específico para este tipo
de pacientes. En aquellos pacientes que lo precisen por su riesgo o
frecuencia de conducta autolítica, se añadirá el
protocolo de evaluación del riesgo autolítico:
Evaluación del riesgo suicida:
a) factores de riesgo: comorbilidad con trastornos depresivos,
adicciones y algunos trastornos de ansiedad; historia de abuso sexual
en la infancia, sobre todo incesto y abuso prolongado; rasgos antisociales
e impulsivos; edad más joven que la población general
en riesgo suicidio; tratamiento psiquiátrico inadecuado de tp.
y trastornos comórbidos; reducción del cuidado psiquiátrico,
incluidas altas recientes irregulares.
b) principios de manejo del riesgo suicida: evitar minimizar la gravedad
del riesgo de suicidio consumado; tratar activamente todos los trastornos
comórbidos; bajas dosis de antipsicóticos atípicos
y ISRS; estabilizantes de ánimo en pacientes seleccionados; diferenciar
presentaciones contingentes de las no contingentes; evaluación
y dirección cuidadosa del abuso sexual infantil; ver el sistema
de apoyo psicosocial; intervención en crisis psiquiátrica;
hospitalizaciónes breves focalizadas en síntomas cuando
hay riesgo claro. (Lambert, 2003).
3. DIAGNOSTICO:
según la fase de evaluación, diagnóstico, con supervisión
y confirmación por otro profesional, con objeto de pasar a la
siguiente fase.
4. TRATAMIENTO:
psicofarmacológico, psicoterapia (individual y grupal), psicoeducación
con las familias.
El grupo familiar tiene dos fases: una de información y
presentación en entrevistas individuales, con entrega de material.
La 2ª es multifamiliar, sin pacientes, con grupos de 6-8 familias, estructurados
y de 6 meses de duración de promedio. Es indispensable para entrar
en este grupo que el paciente acuda al CSM.
5. SUPERVISIÓN:
evaluación y seguimiento del programa entre el equipo participante
en el programa. Encuestas de calidad a los pacientes y profesionales
y de resiliencia a los familiares.
6. REHABILITACIÓN:
en coordinación con el Centro de Rehabilitación Psicosocial
de Arganda. La duración de esta etapa suele ser de 6 meses, con
programa incluido de rehabilitación laboral. El programa específico
para trastornos de personalidad del CRPS de Arganda se especifica más
adelante por sus autores. Desde el SSM de Arganda solo se derivarían
a este CRPS aquellos pacientes del programa de tp. cuya indicación
de tratamiento y rehabilitación específica precise de
este recurso. Generalmente serán pacientes con tendencia a la
cronicidad y dificultad grande en el manejo de relaciones interpersonales,
con poca capacidad de desempeño laboral y escasa funcionalidad
global.
7. INVESTIGACIÓN: estudio
de los resultados obtenidos, seguimiento de parámetros clínicos.
8. DOCENCIA: rotación
de residentes de Hospitales.
El distrito de Arganda está incluido en el área 1 de la
CAM. La población atendida en el CSM de Arganda supera los 100.000
habitantes y el Hospital General de referencia es el Hospital Gregorio
Marañón. Cuenta con 3 unidades de corta estancia de ingresos
psiquiátricos y una de adolescentes.
Protocolo
de atención y rehabilitación psicosocial de personas con
trastornos de personalidad graves.
Centro de Rehabilitación Psicosocial Arganda del Rey.
1.- Marco general de atención.
En lo referente a la atención que el CRPS proporciona a la población
de personas con un diagnóstico de trastorno de personalidad grave,
diremos que desde este Centro solemos encontrar generalmente tres grupos
diferenciados. Por un lado tenemos a aquellas personas que con un diagnóstico
psiquiátrico principal de Trastorno de Personalidad (en cualquiera
de sus tipos) acceden al CRPS. Por otro lado tenemos a aquellas personas
que si bien teniendo otro diagnostico principal (generalmente algún
tipo de psicosis) presentan como diagnostico asociado un trastorno de
personalidad. Y un ultimo grupo que aunque no presentan un diagnostico
de Trastorno de Personalidad si que cuentan entre su repertorio con
formas conductuales tan disruptivas que hacen que su funcionamiento
sea similar al presentado por las personas con un diagnostico de Trastorno
de Personalidad.
Tanto con unos como con otros, desarrollamos nuestra intervención
sobre cinco áreas principales de actuación, encaminadas
a la consecución de los objetivos marcados en el Plan Individualizado
de Rehabilitación (PIR) que se realiza con cada uno de estos
usuarios del CRPS a la entrada de nuestro recurso.
Las principales áreas de actuación son las siguientes:
1. Rehabilitación Psicosocial y
Apoyo a la Integración Social.
2. Orientación laboral y apoyo
a la inserción en el mundo laboral.
3. Apoyo a las familias.
4. Apoyo y soporte social.
5. Seguimiento y soporte comunitario.
En cada una de estas áreas se llevan a cabo diferentes actividades
y programas, que son realizadas con cada usuario siempre respetando
y siguiendo las indicaciones marcadas por su PIR. Estos programas
y actividades de rehabilitación se organizan de una forma flexible,
tanto si se llevan a cabo de forma individual como grupal, buscando
ajustarse a las diferentes necesidades, situación y objetivos
de cada usuario. Así mismo, la totalidad de los programas de
rehabilitación se organizan de un modo coordinado con los Servicios
de Salud Mental u otros centros de rehabilitación de referencia
para cada usuario (Miniresidencias, Centros de Rehabilitación
Laboral, etc.).
2.- Proceso de atención e intervención.
Desde su primer contacto con el centro hasta el final de la atención
del usuario, se propicia un proceso de colaboración y negociación
en el que se buscará su participación activa en el tratamiento,
facilitando la crítica y la discusión de los objetivos
y los procedimientos. En el caso de que los usuarios cuenten con el
apoyo de familiares, será imprescindible establecer con ellos
una coordinación y colaboración que facilite la
intervención desde el Centro.
En todo momento, nuestra forma de atención buscara adaptarse
al usuario y no al contrario. Será la forma de atención
la que será flexible, así como continuada, individualizada
y progresiva, adaptándose a las características, problemáticas
y necesidades específicas del usuario y de su entorno comunitario
en cada momento.
En términos generales todas las intervenciones que desarrollamos
se articulan a lo largo de cuatro grandes fases.
2.1.- Fase de acogida.
El
adecuado proceso de “enganche” del usuario proporcionara,
de forma general, una mayor colaboración y participación
activa del usuario en su proceso rehabilitador, así como una
mayor adherencia del mismo a las normas y pautas de funcionamiento,
por otra parte absolutamente necesarias, del Centro. Pero además
favorece la adaptación progresiva del usuario al funcionamiento
del recurso, incrementa la sensación de pertenencia del usuario
al CRPS, proporciona una sensación de control y participación
sobre las decisiones que se toman acerca de la intervención desde
el Centro, favorece el enganche del usuario con las actividades, así
como la promoción de un ambiente de colaboración entre
usuario y profesionales.
Para conseguir estos propósitos se proporciona al usuario, por
parte de uno de los educadores, desde los momentos inmediatos de su
derivación al Centro, Información sobre el funcionamiento
del recurso, personal, actividades, sistema de toma de decisiones, etc.,
mostrándole las instalaciones y presentándole al personal
y los compañeros. También se explican las razones por
las que se ha considerado que es un recurso adecuado para él.
Se recogen las primeras impresiones del usuario, mostrando empatía
ante la posibilidad de resistencia a la integración. A la vez
se le facilita un tiempo de primer contacto con el Centro, en el que
progresivamente se irá incorporando al recurso, o incluso si
fuera necesario a través de visitas a su propio domicilio.
Posteriormente
se lleva a cabo un primer momento de evaluación, centrada exclusivamente
en los objetivos del propio usuario, actividades en las que le gustaría
participar, expectativas, dificultades que prevén, aficiones
e intereses, capacidades… Para entonces llevar a cabo la inclusión,
previo consenso con el usuario, en alguno de los programas de apoyo
con que el centro cuenta. Generalmente suelen ser actividades de tipo
lúdico, buscando siempre que coincidan programas que coincida
en la medida de lo posible con sus aficiones e intereses.
Esto se lleva a cabo en todo momento dentro de un marco de colaboración
y diálogo fluido en el que se fomenta la participación
activa y la implicación en la toma de decisiones, facilitando
canales para la discusión, la protesta y el cambio. La empatía
y el refuerzo positivo se utilizan para generar una relación
positiva entre profesional y usuario. Se establece igualmente un marco
de respeto por las decisiones del usuario que no atenten contra las
normas básicas de funcionamiento.
2.2.- Fase de evaluación y Plan Individualizado de Rehabilitación
(PIR).
Con cada una de estas personas desarrollaremos una evaluación
funcional, conductual y social que nos facilite el conocer de un modo
global las características, problemáticas, dificultades
y habilidades que presenta el usuario en las diferentes áreas
de funcionamiento personal y social, así como sus demandas, objetivos
y expectativas con su participación en el centro.
Tanto los objetivos marcados como los procesos de rehabilitación
van a estar determinados por las habilidades y competencias de las personas
a las que van dirigidos, así como por las características,
recursos y necesidades sociales del medio en el que vivirá tras
la fase de seguimiento. Por tanto es absolutamente necesario conocer
de forma precisa tanto el nivel actual de habilidades y déficits
que presenta cada usuario, como las de su medio social y familiar, de
modo que permita la especificidad en el diseño de su programa
de intervención.
La información recogida en la evaluación deberá
ser concreta y operativa, permitiéndonos así, determinar
los diferentes aspectos a desarrollar dentro del proceso de rehabilitación.
Posibilitando establecer objetivos específicos en cada área
de funcionamiento, guiando y orientando de un modo operativo los diferentes
programas e intervenciones. Para ello se realizaran por parte
del usuario y su familia diferentes entrevistas con los miembros del
equipo técnico del centro (Psicólogo/a, Terapeuta Ocupacional,
Trabajadora Social Educador de referencia), visitas domiciliarias
y del entorno social mas cercano a la persona, así como diferentes
pruebas de tipo psicometrico que nos ayudaran a operativizar distintos
niveles de ansiedad, funcionamiento cognitivo, habilidades sociales,
etc.
Después de la evaluación podremos tener una imagen precisa
de la problemática del sujeto y podremos con ello estar en disposición
de establecer y priorizar los objetivos de rehabilitación. Es
entonces cuando diseñaremos un plan de rehabilitación
individualizado que especifique la temporalidad de los objetivos
(corto, medio y largo plazo) a conseguir, y el tipo de intervenciones
necesarias y apropiadas para su consecución y mantenimiento de
forma efectiva.
La evaluación continuada de cada una de las actuaciones realizadas
ira retroalimentando la intervención, ofreciendo información
que permita conocer los problemas o fracasos obtenidos, la validez y
adecuación de las intervenciones, los avances y retrocesos del
sujeto, etc., de modo que se puedan reajustar los objetivos y actividades
previstas en el plan individualizado de rehabilitación.
2.3.- Fase de intervención.
La intervención se realiza utilizando diferentes estrategias
tanto con el usuario, y con su familia, como con el entorno social en
el que vive o puede pasar a vivir.
Todas estas estrategias de intervención tendrán como fin
primordial el mejorar su autonomía y competencia personal y social,
así como posibilitar y avanzar en su integración social
normalizada, ofreciendo para ello el apoyo necesario para optimizar
su nivel de funcionamiento y desempeño psicosocial y su mantenimiento
en la comunidad.
De forma general las intervenciones y actividades realizadas en
el CRPS se pueden clasificar en:
· Intervenciones
individuales.
· Tutorías.
· Entrenamientos
individuales.
· Intervenciones
grupales.
· Programas y
talleres de rehabilitación.
· Programas y
talleres de apoyo y soporte social.
Intervenciones individuales.
Tutorías.
Generalmente,
y teniendo siempre presente las necesidades individuales y propias de
cada usuario, tras la fase de evaluación se fijan atenciones
individuales con uno de los profesionales del centro, generalmente uno
de los psicólogos, que se encargara de realizar una labor
de tutor o gestor del caso.
El espacio
de las tutorías irá enfocado a cumplir los siguientes
objetivos:
1.- Favorecer el enganche del usuario al centro. Desde el marco privilegiado
de las tutorías se puede favorecer el acercamiento y la toma
de contacto del usuario al centro.
2.- Aceptación de límites y cumplimiento de normas. Pasado
el primer momento de enganche, desde tutoría se comenzara
a trabajar el cumplimiento de normas y límites principalmente
mediante el moldeamiento a traves del cumplimiento de horarios y citas.
Se analizaran junto con el tutor todas aquellas conductas que se alejan
del cumplimiento de límites y normas básicas de comportamiento
y las consecuencias derivadas de éstas, haciendo una generalización
a la vida del usuario.
3.- Control de Impulsos. El nivel de angustia vital presente en este
tipo de usuarios hace que sean incapaces de demorar los beneficios a
corto plazo y pasen a una descarga directa de la angustia en forma de
actuaciones, o bien incapacidad para poder plantear un plan de vida
en la que la satisfacción de las necesidades sea inmediata.
La contención de la angustia, el refuerzo social y el apoyo personal
seran las herramientas utilizadas para mejorar la impulsividad, abriendo
una vía de facilitación privilegiada para que la descarga
de la angustia no se dé en forma de actuación, si no por
vía de respuestas alternativas como la relajación, la
palabra, etc.
En ocasiones los niveles de angustia del usuario marcan la frecuencia
de las tutorías. Aumentando el numero cuando los niveles de angustia
sean muy elevados, con el fin de tratar de demorar o evitar la descarga.
4.- Implementación nuevas conductas. Utilizando técnicas
de modificación de conducta destinadas al arraigo de nuevas conductas
en su repertorio (mediante reforzamiento positivo, etc.) y a la desaparición
de conductas desadaptadas al entorno del usuario (mediante extinción,
castigo con restitución, etc.)
5.- Favorecer un proyecto vital. Con este epígrafe sólo
incidimos en el punto anterior, en general, estos usuarios no presentan
una idea clara de sus intereses, valores y motivaciones. Junto con el
psicólogo se trabajarán expectativas para el futuro, se
planteará un proyecto vocacional ,etc. Se acompañará
y se le brindarán los apoyos necesarios para que se pueda iniciar
este plan de vida, retirando los apoyos cuando no los necesite.
Entrenamientos individuales.
De forma individual con el usuario, se establecerán entrenamientos
individuales para poder trabajar en la consecución de sus intereses
y valores. Por ejemplo se promoverán pequeños trabajos
ajenos al centro, apoyo al estudio, etc. El objetivo deseado con esto
será, mediante el refuerzo social y el apoyo personal, que el
usuario aumente el nivel de autoestima personal y aprenda el valor de
beneficios a largo plazo.
Se planteará cualquier tipo de apoyo por cualquier miembro del
equipo encaminado a la consecución de intereses nuevos, o antiguos
que nunca llegaron a realizarse.
El terapeuta ocupacional del centro trabajara por termino general con
este tipo de usuarios aspectos relacionados con los hábitos de
vida, las dificultades en el desempeño de roles y la orientación
vocacional, tanto en su aspecto mas laboral como en el básicamente
ocupacional.
Intervenciones grupales.
Programas de rehabilitación.
Siguiendo
las características y objetivos individuales del usuario que
marcara su PIR, se implementarán una serie de programas
estructurados de rehabilitación. Hemos comprobado como generalmente
aquellas personas que presentan un diagnostico de trastorno de personalidad,
o bien problemas conductuales graves, suelen obtener resultados positivos
de la realización de determinados programas que venimos realizando
desde el CRPS. Más concretamente, los programas de rehabilitación
de tipo grupal en los que suelen participar estas personas son:
1.- Programa de Autocontrol y Estrés. El objetivo general del
programa será mejorar la sensación de competencia en el
afrontamiento de las situaciones estresantes de la vida diaria, ya sean
provocadas por el entorno o por los procesos personales. Los participantes
del programa se beneficiaran del reconocimiento y control de estas situaciones.
El objetivo básico es que al reconocer emociones y controlar
la ansiedad se disminuirán en intensidad y frecuencia las conductas
impulsivas. El programa está dividido en cinco módulos:
- Módulo
de Relajación y Respiración
- Módulo
de Afrontamiento.
- Módulo
de Solución de Problemas.
- Módulo
de Repaso.
2.- Programa de Habilidades Sociales. Las dificultades para establecer
una adecuada red social de apoyo es una generalidad en estos usuarios.
Desde el programa de habilidades sociales se trabajarán los problemas
de comunicación. Específicamente se les incluirá
en los siguientes módulos del mismo:
- Expresión
de emociones.
- Asertividad.
3.- Grupo de Jóvenes. Este grupo se presenta como un espacio
privilegiado para poder comparar la conducta de estos usuarios con la
de otros. El planteamiento se basa principalmente en el moldeamiento
de nuevas formas de comportamiento a todos los niveles. Partiendo para
ello de la creación de un grupo de iguales con problemáticas,
situaciones, preocupaciones e intereses similares. Entre otros, se tratan
aspectos referentes al consumo de sustancias, problemas de autoestima,
relaciones y apoyo social, dificultades en el ámbito laboral,
relaciones familiares, etc.
4.- Programa de Rehabilitación Laboral. Entendiendo este aspecto
a trabajar no como una sustitución de recursos específicos
(p.e. CRL) sino mas bien como un intento de complementar su labor o
de preparación para el acceso del usuario a una de estos recursos
de atención. Para ello, y siempre de acuerdo con los objetivos
individuales de cada una de las personas atendidas, un programa de rehabilitación
laboral estructurado en los siguientes módulos:
- orientación laboral y herramientas para el proceso de selección.
- Mejora de la autoestima en el ámbito laboral.
- Psicoeducación y manejo de medicación en el empleo.
- Autocontrol del estrés laboral.
- HHSS en el desempeño del puesto de trabajo.
- Búsqueda activa de empleo.
- Seguimiento.
Programas de soporte y apoyo social.
Dentro
de este tipo de intervencion entendemos diferentes “talleres”
y grupos que se realizan desde el CRPS (grupo de teatro, grupo
de radio, taller de cocina, grupos de actualidad y tertulia, etc.).
La inclusión del usuario en estos programas de apoyo suele verse
justificada por la intención de conseguir alguno de los siguientes
objetivos:
1.- Mejorar el ocio y el tiempo libre. Estos programas serán
una manera de establecer un ocio y tiempo libre más normalizado.
Dando una respuesta a una ausencia total de ocio, o presentando una
alternativa a conductas poco saludables o desadaptadas. Al mismo tiempo
se trabajará en la línea de fomentar, crear y mantener
nuevos intereses o intereses del pasado que se abandonaron.
2.- Aumentar y mejorar la red social de apoyo.
3.- Adquisición de responsabilidades. Uno de los objetivos que
merece especial mención de la inclusión en estos talleres
será conseguir establecer una serie de responsabilidades necesarias
para el desempeño del rol social y vital del usuario. Para la
consecución de este propósito comenzaremos asignando al
usuario la realización de una serie de tareas relacionadas con
el funcionamiento de los grupos y talleres en los que participa, de
forma que la realización o no de la tarea asignada repercuta
de forma directa no solo en el grupo en general, sino también
en el resto de los integrantes del mismo. De esta forma buscamos que
el usuario sea consciente de las consecuencias negativas o positivas
de su conducta. Una vez asumidas estas responsabilidades buscaremos
la generalización a otros entornos vitales del usuario.
2.4.-
Fase de seguimiento.
Una vez alcanzados los objetivos de rehabilitación marcados por
el plan individualizado de rehabilitación de cada usuario, se
hace evidente que para asegurar el adecuado mantenimiento e integración
en la comunidad de una gran parte de los enfermos mentales crónicos
es necesario articular un sistema de apoyo social y soporte, flexible
y continuado, ajustado a sus necesidades.
Dentro del trabajo del CRPS, el proceso de seguimiento y apoyo
comunitario constituye un elemento de gran importancia, ofreciendo en
cada caso el nivel de apoyo y supervisión que el usuario requiera
para mantener y mejorar su autonomía, independencia y calidad
de vida. Además de este importante aspecto, también nos
permitirá detectar e intervenir de forma precoz ante las dificultades
que se presenten en la vida del usuario y que puedan suponer un riesgo
de recaída o deterioro.
Entre las actividades necesarias para posibilitar el seguimiento y apoyo
comunitario se incluirán por ejemplo: contactos telefónicos,
visitas domiciliarias, reuniones de seguimiento en el propio centro,
actividades de apoyo social con el usuario y su familia, etc. La periodicidad
de estas actividades se ajustara a las necesidades de cada usuario y
en todo caso al menos cada dos meses. La duración de esta fase
de seguimiento será flexible y se realizara durante todo el tiempo
que sea necesario en relación a la situación, evolución
y necesidades de cada caso.
Estas fases no deben entenderse de una forma rígida, sino más
bien como de diferentes momentos en el proceso global de atención,
intervención y apoyo.
Documento realizado y compilado por:
- Ma. Carmen Fernandez
Molina (Terapeuta Ocuapcional CRPS Arganda).
- Raquel del Amo
Gomez (Psicologa CRPS Arganda).
- Luis Beato Moreno
(Director-Psicologo CRPS Arganda).
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